Одним из примеров может служить сахарный диабет, но помимо этого заболевания существует множество сопутствующих патологий, которые необходимо учитывать при разработке как терапевтического, так и хирургического лечения. Артериальная гипертензия встречается у каждого третьего взрослого в нашей стране. Она повышает риск сердечных заболеваний, инсульта и почечной недостаточности. Приблизительно 40 млн американцев курят. Это смертельная зависимость, которая приводит к возникновению различных злокачественных новообразований, повышает риск легочных осложнений и препятствует заживлению ран после операции. На сегодняшний день нешуточной проблемой становится ожирение населения. Индекс массы тела почти у трети американцев превышает норму. Ожирение связано с сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением, болезнями сердца, гепатитом и последующим циррозом, а также со многими видами рака.
На сегодняшний день сопутствующие заболевания стали типичной проблемой для врачей-онкологов. Даже аллергия на лекарства может повлиять на нашу тактику. Возможно, мы не сможем использовать необходимый антибиотик для лечения устойчивой инфекции, которая возникла при ухудшении иммунитета пациента после химиотерапии. Аллергия также может развиться на обезболивающие или химиопрепараты, причем такая анафилактическая реакция может быть опасна для жизни. В итоге наши возможности лечения больных неизбежно сужаются.
В научной литературе часто встречаются статьи о негативном влиянии сопутствующих заболеваний на прогноз рака. Некоторые исследования показывают, что у онкологических больных с одним или несколькими дополнительными патологиями вероятность долгосрочной выживаемости ниже, чем у пациентов с таким же типом рака без сопутствующих заболеваний. Кроме того, некоторые поражения повышают опасность стандартных доз химиотерапии или облучения. Таким образом, они могут ограничить возможности и хирургов-онкологов. Исследования во всем мире подтвердили, что послеоперационные осложнения и риск летального исхода значительно выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Вероятность побочных эффектов возрастает по мере увеличения количества и степени тяжести дополнительных патологий.
При осмотре пациентов, поступивших с диагнозом рака, мы собираем анамнез обо всех болезнях, перенесенных в детстве и подростковом возрасте, а также о любых предыдущих хирургических операциях, проблемах с анестезией, необычных реакциях или кровотечениях. Больные должны предоставить список всех лекарств, которые они принимают, а также препаратов, на которых у них аллергия. Лечение онкологических пациентов с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями сегодня обычное явление. Мы сосредоточены на оптимизации подхода к терапии рака, контролируя и отслеживая при этом другие медицинские проблемы больных. К каждому пациенту необходимо разработать индивидуальный подход.
Мужчина, который предстал передо мной в старом джинсовом комбинезоне, рубашке и ковбойских сапогах, выздоровел после кардиологической операции. Я несколько раз навещал его, пока он восстанавливался. Пациент находился в отделении интенсивной терапии еще 2 дня, а по истечении 9 дней после незапланированной операции его выписали. Пока мужчина был в госпитале, я собрал у него анамнез и завершил медицинский осмотр. Мне пришлось признаться больному, что обычно на первом осмотре я задаю больше одного вопроса, но его сердечная симптоматика стала на тот момент первоочередной задачей.
К счастью, у этого человека опухоль не успела полностью закупорить просвет кишки. Пациент нормально питался, и у него не было анемии, что указывало на отсутствие длительного или сильного кровотечения из опухоли. Рак был диагностирован после того, как больной заметил ярко-красную кровь в стуле и с этой жалобой обратился к врачу. К сожалению, опухоль была расположена очень низко в прямой кишке, прямо над мышцами сфинктера, которые в норме позволяют нам контролировать процесс дефекации.
Пока пациент восстанавливался после операции на сердце, мы с коллегами по медицинской и радиационной онкологии разработали план его лечения. Через 4 недели после шунтирования мы начали непрерывную внутривенную инфузию химиотерапевтического препарата, 5-фторурацила (5-ФУ) и облучение области прямой кишки. Он проходил этот курс по будням в течение пяти с половиной недель. Кровь в стуле исчезла полностью.
Новообразование уменьшилось после химиолучевой терапии, но не исчезло полностью. Через 4 недели после проведенного курса опухоль все еще легко ощущалась при пальцевом ректальном исследовании и была видна в проктоскоп.
Кардиологи из соседнего учреждения обследовали моего пациента и разрешили приступить к операции по удалению злокачественной опухоли прямой кишки. Я выполнил брюшно-промежностную резекцию через 6 недель после последней дозы химиолучевой терапии, то есть спустя 10 недель после операции на сердце. Подобные хирургические вмешательства включают в себя удаление части нижней части толстой кишки, всей прямой кишки, мышцы сфинктера и регионарных лимфатических узлов. Эта операция подразумевает создание постоянной колостомы. На всю оставшуюся жизнь этот мужчина, как и все пациенты после брюшно-промежностной резекции, будет должен носить сумку на брюшной стенке, в которую из толстой кишки будет поступать кал.
Это действительно меняет образ жизни пациентов. Перед операцией я пригласил специалиста по уходу за стомами, и мы вместе с больным и его дочерью долго обсуждали, как колостома повлияет на качество жизни мужчины. Также я предоставил пациенту возможность поговорить с другими больными с колостомой. Очевидно, ему не нравилась эта перспектива, но он понимал необходимость именно такой операции.
Хирургическое вмешательство было выполнено успешно, и у пациента не возникло проблем с сердцем или других осложнений, которые могли бы замедлить его восстановление. К концу пребывания в стационаре мужчина и его дочь научились ухаживать за стомой.
Предоперационная химиолучевая терапия помогла значительно сократить объем опухоли. Такой ответ на лечение позволяет сделать положительный прогноз. У пациента был рак прямой кишки III стадии (метастаз в лимфатическом узле), поэтому после операции ему назначили 6-месячный курс внутривенного 5-ФУ и «Лейковорина». Когда я очередной раз осматривал больного на последующем визите, он сообщил, что химиотерапия вызывает у него чувство усталости, и его руки уже не так уверенно управляют трактором на ферме. «Немного раздражает», – сказал мне пациент. Однако его дочь уточнила, что не заметила никаких особых изменений в интенсивности его работы.
Мужчина приезжал на визиты 3 раза в год, затем – дважды в год, пока не прошло 5 лет после операции. После этого частота обследований сократилась до раза в год. На одном из визитов мужчина признался, что ему не нравится колостома. Через пару лет после операции он прозвал ее Бубба. Со слов больного, это имя хорошо отражало неконтролируемую склонность издавать неприятные звуки в самые неподходящие моменты, например в присутствии других лиц. Однажды мужчина сказал: «Бубба может сказать гораздо больше, чем я». Колостома особенно раздражала и смущала, когда пациент выпивал 2–3 порции пива. Пациент предпочитал не тревожить Буббу, ограничившись одним бокалом пива на бейсбольном матче или редким глотком виски во время ужина.
