Работа с онкологическими больными – каждодневное напоминание о том, что жизнь несправедлива. Рак находят у детей. Это идет полностью вразрез с моим представлением о справедливости. Злокачественные опухоли находят у людей, не имеющих ничего общего с группами риска: ни генетической предрасположенности, ни семейного анамнеза. Они занимаются спортом, не курят, не злоупотребляют алкоголем и придерживаются здорового образа жизни, но тем не менее у них выявляют рак. Каждый из них в какой-то момент времени задается вопросом: «Почему это случилось именно со мной?»
У меня нет ответа. Да, наследственность иногда может объяснить мутации, обусловливающие новообразования. Тем не менее в большинстве случаев эти мутации спорадические. Восемь лет назад женщина 40 лет была направлена ко мне с диагнозом колоректального рака с метастазами в печени. Обычно подобные опухоли диагностируются в 60–70 лет, поэтому скрининг и колоноскопию населению начинают проводить с пятидесяти. У этой женщины не было никаких случаев рака в семейном анамнезе. Она заметила кровь в своём стуле и обратилась к участковому терапевту. Тот направил ее к гастроэнтерологу, который выполнил колоноскопию и подтвердил наличие аденокарциномы, по кругу суживающей просвет сигмовидной кишки – это часть толстого кишечника, примыкающая к прямой кишке.
В ходе обследования, включавшего в себя КТ и различные анализы крови, метастазов обнаружено не было. Пациентке выполнили стандартную колэктомию с удалением сигмовидной кишки. Патогистологическое исследование показало, что рак пророс всю стенку толстой кишки и поразил три лимфатических узла. Метастазы в регионарных лимфоузлах автоматически определяют III стадию колоректального рака. Некоторые проспективные рандомизированные клинические исследования показывают, что 6 месяцев химиотерапии уменьшают шанс рецидива. Всего лишь уменьшают шанс, а не сводят его к нулю. В этом деле нет гарантий. Мы просто даем шанс увеличить срок безрецидивной выживаемости. Восстановившись после операции, женщина прошла 6-месячный курс химиотерапии, причинившей ей достаточно много неудобств своими побочными эффектами.
После терапии пациентка вернулась к обыденной жизни, посещая онколога раз в 3 месяца. Через 9 месяцев анализ крови показал возможность рецидива, а компьютерная томография выявила наличие двух метастазов в правой доле печени. С этим заключением она была направлена ко мне. В этот период жизни от нее ушел муж, сославшись на то, что морально не справится ухаживать за женой с IV стадией колоректального рака. Это несправедливо. Передо мной стояла испуганная и растерянная женщина. Изучая снимки, я удостоверился, что метастазы появились только в правой доле печени, и выполнил ее резекцию.
Есть одна вещь, которую я всегда обсуждаю с пациентами перед хирургическим вмешательством, – возможность рецидива. Мы всегда должны принимать это во внимание. Все больные, соглашаясь на операцию, считают, что рак будет полностью удален и все это забудется, как страшный сон. Но мы, хирурги, отлично знаем, что опухоль может вернуться, не считаясь с нашими надеждами и стараниями. Злокачественные клетки адаптируются и мутируют. Они могут выжить вопреки действию токсичных лекарств и облучению. Эти клетки не только выживают, они растут, приспосабливаются, метастазируют, нанося непоправимый ущерб здоровью наших больных.
После восстановления мы с пациенткой обсудили целесообразность дополнительной химиотерапии. В отличие от III стадии, ее эффективность при наличии отдаленных метастазов не была подтверждена. Но женщина была обеспокоена и, взвесив свои шансы, решила пройти еще один 6-месячный курс химиотерапии, правда, в другом режиме.
Вторая комбинация химиотерапевтических препаратов ударила по ней гораздо серьезнее, чем предыдущая. Пациентка была госпитализирована дважды, страдая от дегидратации и инфекций, развившихся из-за подавленного иммунитета. У нее выпали волосы, и она потеряла работу из-за частых больничных. Это несправедливо. После окончания курса химиотерапии мы продолжили наблюдение. И через год на снимке мы обнаружили новые метастазы в гипертрофированной левой доле печени. Вероятнее всего, микроскопические скопления раковых клеток уже были там на момент операции. Онкологи надеются на химиотерапию, которая призвана уничтожать такие микрометастазы, но лекарства несовершенны и рак может рецидивировать, невзирая на лечение. Более того, медикаменты могут привести к выработке у злокачественных клеток резистентности к химиотерапии. Это несправедливо.
Поскольку моя пациентка перенесла уже две серьезные операции и прошла годовой курс химиотерапии, я решил обсудить с ней возможности дальнейшего лечения. По моему мнению, лучшим решением было бы удалить оставшуюся опухоль хирургически. Она размышляла около недели и согласилась с моим предложением. Эта операция была достаточно сложной из-за обилия спаек в брюшной полости, но удалить одиночную опухоль все еще было возможно. С помощью УЗИ я обнаружил еще один маленький метастаз, засевший глубоко в левой доле. Он был разрушен с помощью радиочастотной абляции. И снова по результатам всех анализов операцию можно было считать радикальной. Однако из-за двух предыдущих рецидивов мы решили продолжать наблюдение. На этот раз химиотерапия пациентке не назначалась.
Год назад больная преодолела тот самый пятилетний рубеж безо всяких признаков рецидива ее метастазирующего колоректального рака. Она сияла. Потеря работы заставила ее переосмыслить свои предпочтения в плане карьеры, и она переехала в другой город, найдя там новые возможности для профессионального роста. Больной нравилась ее новая работа, ее коллеги, наличие свободного времени, которое можно было посвятить своей семье, что было немаловажно, ведь у нее появился внук.
Жизнь несправедлива. Шесть месяцев назад раздался звонок. Пациентка сообщила, что у нее обнаружился рак молочной железы. Ее левая грудь вздулась, покрылась красными пятнами и стала жесткой на ощупь. Консультация с местным врачом-онкологом и различные анализы подтвердили наличие злокачественной опухоли молочной железы. Она не была связана с ее колоректальным раком. Полное клиническое обследование выявило увеличение лимфатических узлов в левой подмышечной области, а тоноигольная аспирационная биопсия подтвердила наличие там метастатических клеток рака молочной железы.
Отечно-инфильтративный рак молочной железы – особенно агрессивная форма опухоли, и пациентке был назначен курс химиотерапии. Недавно ей стукнуло 50 лет, и, по понятным причинам, ей совсем не хотелось отмечать эту годовщину. Что из этого – честно? Все это – страх, неопределенность, болезненное лечение, отрыв от привычной жизни, страдания близких – реальность, с которой сталкиваются онкологические пациенты.
Я не специалист по раку молочной железы, но пригласил пациентку на визит несколько недель назад. Это был скорее психологический прием. После получасового разговора я подтвердил свою готовность ее наблюдать и лечить. В ответ она лишь покачала головой: «Я не понимаю, почему все это происходит со мной. Это нечестно».
Ей не пришлось выслушивать нравоучения. Я обнял ее со словами: «Ты права, это чертовски несправедливо».
Несколько лет назад ко мне обратилась 38-летняя мать четырех детей. У нее был выявлен метастазировавший колоректальный рак. За 4 месяца до обращения у нее начались сильные боли в животе и запоры. Колоноскопия показала обструктивную опухоль нижних отделов толстой кишки. Женщине была выполнена срочная операция по удалению участка кишки, содержащей опухоль, и всех регионарных лимфоузлов. По окончании резекции хирург успешно наложил анастомоз между оставшимися участками кишки, и колостома не понадобилась. Врач также провел биопсию метастазов на поверхности печени, и гистологическое исследование подтвердило диагноз низкодифференцированной (другими словами, высокозлокачественной) аденокарциномы сигмовидной кишки с периваскулярной инвазией. Несколько лимфатических узлов также содержали злокачественные клетки. Когда мы встретились, пациентка едва оправилась от операции на толстой кишке и трех месяцев внутривенной химиотерапии.
