Честно говоря, с точки зрения прогноза и долгосрочного выживания ситуация была не очень благоприятной. Я был обеспокоен размером и объемом метастазов в печени пациентки. Хирургическое лечение могло стать невозможным, если бы эти опухоли хоть немного увеличились за время химиотерапии или в процессе восстановления после операции на прямой кишке. Помимо рака IV стадии, у женщины не было других медицинских проблем или сопутствующих патологий. На следующей неделе я провел агрессивную хирургическую процедуру – расширенную правую гепатэктомию и резекцию хвостовой доли. Мне пришлось удалить приблизительно 80 % печени больной. Такая крупная резекция не прошла бесследно. Через 10 дней после хирургического вмешательства у пациентки развилась желтуха. Большой объем операции часто приводит к нарушению функциональных и биохимических возможностей органа. Некоторым пациентам даже требуется инфузия свежезамороженной плазмы, потому что оставшийся фрагмент печени не может синтезировать достаточное количество факторов свертывания, необходимых для остановки послеоперационного кровотечения. У других, как у этой больной, временно повышаются уровни билирубина. Это проявляется желтухой. До тех пор, пока печень не восстановится, она не сможет перерабатывать билирубин, который постоянно образуется в процессе обмена веществ и при разрушении эритроцитов. К счастью, у этой женщины через несколько недель все показатели пришли в норму.
Через 4 недели после операции на печени мы назначили пациентке комбинацию внутривенной низкодозовой химиотерапии и облучения, чтобы уменьшить объем опухоли кишки. Этот подход подразумевал установку специального инфузионного насоса с 5-ФУ, который больная носила с понедельника по пятницу, наряду с ежедневным облучением по будням в течение почти 6 недель подряд. Ее кровотечения из прямой кишки прекратились в середине курса.
Через месяц после химиолучевой терапии пациентка вернулась в клинику, сдала анализы крови и прошла КТ. Ее печень восстановилась почти до нормального объема, анализы крови и онкомаркеры были в норме, а рак прямой кишки в буквальном смысле исчез. Его нельзя было обнаружить. Вы же понимаете, о чем я, верно? Не заставляйте меня объяснять. Ну ладно, он не пальпировался в ходе пальцевого ректального исследования. Шшш!
Несмотря на все вышеперечисленное, вероятность того, что микроскопические скопления раковых клеток все еще оставались в стенке прямой кишки или регионарных лимфатических узлах, была высока. Таким образом, правильным и стандартным вариантом лечения было бы удалить больной часть толстой и прямую кишку и вывести постоянную колостому, то есть выполнить брюшно-промежностную резекцию. У меня состоялась длительная дискуссия с пациенткой и ее мужем. Эта женщина, которая хотела «как можно радикальнее» прооперировать печень, удивила меня. Она решительно сказала: «Я не хочу колостому, не хочу удалять кишку. Чувствую, что мне повезет!»
Я не могу сказать, что интуиция и надежда на везение – это веские причины для отказа от хирургического и междисциплинарного лечения, которое было бы разумным с онкологической точки зрения. Но, несмотря на длительную беседу, пациентка осталась непреклонна. Она согласилась лишь на 6 месяцев дополнительной химиотерапии. После завершения этого курса снимки и анализы крови остались в норме. Я попробовал еще раз обсудить необходимость хирургического вмешательства, но больная все так же была уверена, что рак прямой кишки исчез. При лечении пациентов мы рекомендуем тот или иной вариант на основании достоверных клинических исследований, фактических данных и обзорах авторитетной литературы. Но все мы люди. Пациенты имеют право выбора и не обязаны беспрекословно принимать наши советы. Я официально зарегистрировал отказ больной от операции, и мы договорились, что я буду внимательно следить за ней.
Эта пациентка и ее муж возвращались каждые 3 месяца на обследование, которое включало в себя компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза, анализы крови и физикальное обследование. Мои коллеги-гастроэнтерологи выполняли ей колоноскопию и эндоскопическое ультразвуковое исследование прямой кишки каждые полгода. Никаких признаков местного рецидива ее рака не было. Но через 18 месяцев после завершения химиотерапии у пациентки немного повысился уровень КЭА и на КТ грудной клетки было обнаружено два метастаза в ее правом легком. Других новообразований выявлено не было. Естественно, больная была в отчаянии, но она согласилась на другой курс внутривенной химиотерапии. Через 3 месяца оба метастаза в легком уменьшились в размерах. После того как один из моих коллег-хирургов удалил эти две опухоли, пациентка прошла еще 3 месяца химиотерапии, и наблюдение за ней возобновилось.
Поначалу все было очень хорошо. В течение следующего года анализы крови, уровни КЭА, физикальное обследование и снимки не показывали никаких признаков рецидива или новых метастазов. К сожалению, через год после завершения химиотерапии в левом легком пациентки были обнаружены две новые опухоли. Печень, лимфатические узлы и пряма кишка оставались в норме. Больная заявила: «Мне просто не повезло с химиотерапией, давайте их оперировать».
Как скажете, миссис. Тот же торакальный хирург удалил новообразования легких. Гистологическое исследование подтвердило метастатическое поражение из прямой кишки. Пациентка уже прошла два полных стандартных курса химиотерапии первого и второго ряда, поэтому отказалась от любых дополнительных лекарств или новых препаратов в рамках клинического испытания. Шесть месяцев спустя я беседовал в коридоре с коллегой-колоректальным хирургом. Пациентка и ее муж шли в смотровой кабинет. Доктор воскликнул: «О, вы и есть та самая пациентка, которая не разрешает нам удалять прямую кишку! Вы действительно испытываете судьбу. Везение не бесконечно». Она холодно посмотрела на него и сказала, как отрезала: «Я просто спасаю свою задницу, спасибо».
Без комментариев. Везение этой пациентки, к счастью, не закончилось. Прошло почти 10 лет после постановки первоначального диагноза, больная перенесла три крупные онкологические операции и год химиотерапии. В итоге брюшно-промежностная резекция ей не потребовалась. Очевидно, химиолучевая терапия полностью уничтожила ее первичную опухоль. Это не беспрецедентный случай. Некоторые клинические исследования показывают полный патоморфологический ответ и уничтожение всего первичного рака с помощью химиолучевой терапии у доли пациентов. Тем не менее мы, хирургические онкологи, не можем предсказать эффективность такого лечения в каждом конкретном случае. Подход к ведению этой пациентки не соответствовал стандартам, но она пересекла десятилетний рубеж, несмотря на метастазы в печени и легких. И ей не пришлось прожить эти 10 лет с колостомой. Мы действительно спасли ее задницу!
Судьба переменчива, а удача капризна и в любой момент может отвернуться. В хирургической онкологии мы не полагаемся на нее и всегда выкладываемся по полной. Тем не менее немного везения никому не помешает. Как говорится, лучше быть усердным, чем удачливым, но оптимально – быть и усердным, и удачливым!
Пловец
Мне неведома бо́льшая стойкость, нежели упрямство при очевидно низких шансах на успех.
Луиз Найзер
Стойкость: способность переносить и преодолевать боль, страдания.
