Подготовка к операции может даже испугать пациента. Многочисленные анализы крови, электрокардиограммы (ЭКГ), осмотр, бесконечные официальные подписи информированного согласия… В ходе предоперационной консультации я смотрю снимки и анализы крови вместе с больным и его семьей. Затем мне приходится рисовать или схематично изображать печень и другие органы брюшной полости, чтобы объяснить понятными словами, что я планирую сделать. Следующий этап – озвучить длинный список возможных осложнений. Я часто пытаюсь смягчить тревогу некоторых пациентов какой-нибудь шуточкой: «Хорошо, теперь давайте обсудим риски. Как вы знаете, я должен озвучить все возможные осложнения. Странно, но в списке не упоминается, что во время операции на вас может упасть метеорит». Я не знаю, насколько мой юмор эффективен, но большинство людей издают нервный смешок или хотя бы выдавливают из себя улыбку. Количество потенциальных осложнений достаточно внушительное, и меня удивляет, что люди не дрожат от страха, выходя из кабинета. Я объясняю, почему именно могут возникнуть перечисленные осложнения, и какова их вероятность, в зависимости от общего состояния здоровья пациента, наличия других медицинских проблем, приема определенных лекарств, предыдущих операций, которые могли привести к формированию спаек и изменению анатомического строения органа, а также от степени сложности предстоящего вмешательства.
После того, как я ответил на все вопросы, пациент подписывает информированное согласие, тем самым разрешая мне провести операцию. К этому моменту я обсудил ее ход, потенциальные риски, результаты, осложнения и непредвиденные обстоятельства. После этого больные иногда спрашивают: «Каковы мои шансы умереть, Док?» Оценка хирургических рисков включает в себя определение возможности летального исхода во время или после операции. Я информирую своих пациентов, что этот вариант крайне маловероятен, и заверяю их, что буду крайне бдителен и осторожен. Больные часто слышат от меня: «Я очень надеюсь, что мы с вами будем видеться еще очень долгое время». Не всегда рак считается с нашими ожиданиями. После визита ко мне пациент отправляется на обследование к анестезиологам, где опять обсуждаются риски и осложнения, и, конечно же, больной подписывает еще одно информированное согласие.
Операцию часто сравнивают с путешествием на самолете. Каждый из нас хочет благополучно взлететь и приземлиться в запланированном пункте назначения. Когда что-то идет не так, кто-то получает травму или умирает, это всегда нешуточное событие, и все хотят знать, что пошло не так.
Более 10 лет назад я выполнил правую гепатэктомию 50-летнему мужчине, у которого в печени было два метастаза рака толстой кишки. Его первичная опухоль была удалена 2 года назад. Больной не получал химиотерапию, потому что новообразование было небольшим, а в резицированных регионарных лимфатических узлах метастазов найдено не было. Тем не менее в ходе планового наблюдения томография показала два новообразования в печени. Мужчина вел активный образ жизни. Он ежедневно гулял, а по выходным катался на велосипеде и проезжал от 30 до 50 километров. Пациент признался, что может выпить бокал вина или пива за ужином 1–2 раза в неделю, но не злоупотребляет алкоголем. Больной никогда не курил. Он также отметил, что после университета поправился на 5–7 кг, но недавно приобрел абонемент в спортзал и работает над этим вопросом. Естественно, ни о каком ожирении речь не шла. Помимо колоректального рака IV стадии, у него была легкая артериальная гипертензия, которая хорошо контролировалась одним препаратом. У пациента не было других симптомов, проблем со здоровьем, боли либо дискомфорта. Больной казался идеальным кандидатом на хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией.
Я выполнил запланированную резекцию, и она прошла отлично. Мы продуктивно поработали с анестезиологами, моим опытным ассистентом и всей операционной командой. Все работало как часы, как часто говаривал мой дедушка. Интраоперационное ультразвуковое исследование не показало никаких дополнительных метастазов в печени, поэтому правую долю мне удалось удалить менее чем за 2 часа. Пациент потерял около 100 мл крови во время операции, и все его жизненные показатели были стабильными.
Во время работы в операционной я всегда посылаю сообщения родственникам больного, которые находятся в комнате ожидания, и сообщаю им, как идут дела. Я знаю, что они волнуются и переживают, пока я удаляю опухоль у их любимого человека. При более длительных операциях я передаю информацию через медсестру 2 или 3 раза. Но в ходе двухчасового вмешательства в этом нет необходимости. Я отчитываюсь примерно через час, а в конце выхожу, чтобы лично рассказать о результате, пока пациент находится в комнате восстановления. В этом случае за час до конца операции я сообщил жене и детям больного, что все идет хорошо и он стабилен. Когда мы завершили резекцию печени, я попросил медсестру передать родственникам пациента, что все «замечательно» и что я собираюсь поговорить с ними через 10 минут. Мы со вторым хирургом уже зашивали переднюю брюшную стенку.
Когда мы закончили со швами, анестезиолог спросил: «Что вы там делаете, ребята? Его давление резко упало». Я посмотрел на монитор: 60 на 30!? Анестезиолог повторил: «Ребята, вы на что-то давите?» Я ответил: «Нет, мы просто зашили живот, но что-то явно пошло не так». Мы с ассистентом немедленно перерезали швы, потому что я предположил, что какой-то сосуд начал кровоточить.
Ничего. Край печени и вся брюшная полость были сухими, как пустыня Мохаве летним утром. Ни активного кровотечения, ни сгустков, ничего, что могло бы объяснить быстрое падение артериального давления. Анестезиолог воскликнул: «Ребята, у нас большие проблемы».
Это еще мягко сказано. На мониторе цифры артериального давления упали до нуля, а частота сердечных сокращений, которая составляла 70–75 уд. в мин, в течение секунды снизилась с 40 до 20, а затем и до 0. На ЭКГ пошла изолиния. Это состояние называется асистолия – отсутствие измеримой электрической активности или функции сердца. Я приступил к сердечно-легочной реанимации (СЛР). Анестезиолог объявил экстренную ситуацию, созвав медсестер, вспомогательный персонал и врачей в операционную. Спокойная, размеренная и приятная обстановка сменилась криками, заказом лекарств, мучительным размещением дополнительных внутривенных катетеров, экстренными анализами крови. Я продолжал качать больного.
Спустя 15 минут, после того как мне несколько раз приходилось меняться с другими врачами, чтобы отдохнуть и опять приступить к реанимации, я понял, что семья пациента не в курсе происходящего. По плану я уже должен был выйти к ним. Я крикнул медсестре, чтобы она дала им знать, что у нас серьезная проб– лема и что я постараюсь прийти в комнату ожидания как можно скорее.
Представьте, как это сообщение испугало семью пациента. Медсестре было нелегко его даже озвучить. Предыдущая информация, что все было «великолепно», вселила в них определенную уверенность. А теперь ситуация резко поменялась.
Мы пытались оживить пациента еще около 45 минут, следуя всем протоколам реанимации, при этом врачи качали его по очереди. Я даже прошел через разрез на брюшной полости, открыл перикард – сердечную сумку и массировал само сердце. К сожалению, оно не заработало, и артериальное давление так и не появилось.
