Клинические испытания играют важнейшую роль при изучении новых лекарств, комбинаций препаратов или альтернативных подходов к лечению различных типов рака. По определению, испытываемые лекарства – новые, и долгосрочные результаты выживаемости или статистические данные по эффективности еще не получены. Мы постоянно ищем более действенные методы лечения для обеспечения большей выживаемости и, как мы надеемся, лучшего качества жизни наших пациентов.
К несчастью, экспериментальный препарат не помог. Из бодрого и поджарого мужчины пациент превратился в изможденную и бледную тень самого себя. Когда я увидел его, его жену и дочерей в офисе и сообщил им о плохих результатах, он тихо кивнул и сказал: «Я сдаюсь». Он добавил, что больше не хочет испытывать побочных эффектов и рад десяти годам жизни, которые он получил благодаря двум операциям и химиотерапии. Это был единственный раз, когда я видел, как плакали его жена и дочери. Они делали это тихо, не теряя своего достоинства. Я посидел с пилотом и его семьей еще 30 минут, отвечая на сложные вопросы о том, чего им теперь ждать. Я попросил его держать меня в курсе того, как он справляется и что чувствует. Больной звонил дважды в течение следующих двух месяцев, но третий звонок, который я получил, был от его жены, сообщившей, что мужчина мирно скончался дома в окружении своей семьи.
Меня пригласили на похороны, которые я был вынужден пропустить из-за двух серьезных операций на печени, запланированных на этот день. Позже от одной из его дочерей я узнал, что пилот был похоронен со всеми воинскими почестями, включая круг почета, выполненный на истребителях F/A-18, поднятых в воздух с ближайшей базы военно-воздушного флота. Также она рассказала, что во время полета один из самолетов выбился из строя для выполнения вертикальной свечи – знак, обычно использующийся для обозначения пропавшего без вести. Церковь и кладбище были заполнены сотнями людей, пришедшими отдать дань этому, без сомнения, выдающемуся человеку.
Наши пациенты – потрясающие люди. Все. Они индивидуальны, каждый из них приходит со своей историей; некоторые – простые работяги, другие имеют невероятный профессиональный опыт или какие-то навыки и интересные истории. Пилот, человек на миллион долларов, воплотил в себе два качества, которые я высоко ценю: честь и юмор. Два самых ценных качества. Я уважаю и помню его, как и всех своих больных.
Интереснейший случай
Качество жизни человека прямо пропорционально его приверженности к совершенству, независимо от избранной им сферы деятельности.
Винс Ломбарди
Приверженность: способность полностью посвятить себя делу, чтобы достигнуть цели.
Люди по-разному преодолевают стресс, усталость, эмоциональные перегрузки и однообразие повседневной жизни. В медицине, как и во многих других профессиях, необходимо учитывать человеческий фактор, межличностные взаимодействия и давление эмоций. К сожалению, одно из распространенных методов приспособления, которое я заметил среди хирургов, – деперсонализация больного. Пациента часто запоминают по его болезни, а не по имени, несмотря на то что люди доверяют нам самое личное и сокровенное – собственное тело.
Приведу несколько примеров. Во время моего обучения на третьем курсе университета мы приезжали в госпиталь задолго до восхода солнца. Нашей первой задачей был сбор всей необходимой информации о состоянии здоровья и лабораторных показателях госпитализированных хирургических пациентов. Мы заканчивали к шести утра. Затем нас брали на обход, на котором хирург или резидент ходил из палаты в палату, чтобы обследовать и осмотреть больных, прежде чем составить дневной график операций. Мы, студенты, должны были помнить каждый показатель из анализов, максимальную температуру и объем мочи пациентов за предыдущую смену. Хирург обычно спрашивал: «Как поживает желчный пузырь 43 лет?» или «Что дренируется у поджелудочной железы в отделении интенсивной терапии?» После обхода резиденты и хирурги обсуждали предстоящие операции: «Я сегодня шью аорту, а вы будете делать правую гемиколонэктомию?» и «Ты взял согласие у грыжи?»
Интересно, на что конкретно должна была согласиться грыжа?
Редко можно было услышать что-то вроде: «Сегодня я собираюсь сделать резекцию желудка мистеру Смиту. Почему бы вам не помочь доктору Джонсу удалить желчный пузырь у миссис Томас?» Деперсонализация пациентов продолжалась на протяжении всей резидентуры, стажировки по хирургической онкологии и в первые годы моей академической карьеры. Будучи старшим и главным резидентом, я сводил обучающихся с ума, настаивая на том, чтобы они называли больных по имени, а не «кровоточащий пищевод», «рак поджелудочной железы» или «цирроз печени». Однако мне потребовалось несколько лет и звание академика, чтобы позволить себе делать замечания не только студентам, но и моим сверстникам-коллегами. Теперь я могу вежливо исправлять их, когда они называют пациента «животом» или каким-либо органом. И все равно, практически всегда мне приходится сталкиваться с холодными взглядами, непониманием и покачиваниями головы.
Да, это мой пунктик.
На сегодняшний день хирургическое лечение играет важнейшую роль в онкологии. Этот метод значительно повышает продолжительность жизни больных. Резекция первичной опухоли, регионарных лимфатических узлов и метастазов дает пациентам шанс полностью победить многие формы рака. Это никоим образом не уменьшает роль химиопрепаратов, лучевой, иммунной или таргетной терапии. Междисциплинарный подход к лечению рака значительно повышает показатели выживаемости больных. Но, когда дело касается крупных или агрессивных новообразований, без хирургии все равно не обойтись.
Среди хирургов сложилась еще одна профессиональная привычка: восхищение и даже, в какой-то степени, бахвальство необычными, мудреными или технически сложными операциями. Часто можно услышать: «Вау, печень, которую я сделал вчера, была чертовски сложна. Круто!» или «Я удаляю какой-то хитрый желчный проток и вену с доктором Кёрли. Это будет интереснейший случай!» Большинство хирургов любят сложные вмешательства. Честно говоря, я выбрал хирургическую онкологию как раз из-за разнообразия и возможности проводить нетипичные операции. Выполнять рутинные, обычные процедуры – это здорово, но хирурги всегда ждут «того самого звездного часа». Тем не менее я боюсь, что мы слишком часто забываем: каждая такая операция – это действительно тяжелейший опыт и стресс для пациента.
В начале карьеры, после завершения обучения и стажировки, ко мне был направлен пациент с крупным новообразованием правой ободочной кишки. Его опухоль легко прощупывалась через брюшную стенку. Этот мужчина лет сорока потерял почти 10 кг за 3 месяца без диеты и физических нагрузок. Гастроэнтеролог, который направил больного, выполнил ему колоноскопию и томографию. Оказалось, что крупная опухоль толстой кишки располагалась прямо под печенью.
Обычно потеря веса при колоректальном раке наблюдается в случае его прорастания или метастазирования в другие органы. Я изучил все снимки и не нашел ни увеличенных лимфатических узлов, ни новообразований в печени, брюшной полости или легких. Опухоль размером с большую дыню примыкала к двенадцатиперстной кишке (первый отдел тонкой кишки) и головке поджелудочной железы больного. Небольшая ремарка: тонкая кишка обеспечивает поступление в кровь питательных веществ, в то время как толстая участвует во всасывании воды и выделении отходов. Я спросил пациента, больно ли ему в области новообразования, он ответил отрицательно. Мой следующий вопрос был о проблемах с питанием, и мужчина признался, что ему хватает буквально пару крошек, чтоб насытиться. После небольшой паузы пациент добавил, что избегал приемов пищи, потому что даже после небольшого перекуса он чувствовал тошноту, а несколько раз даже была рвота с кровью.
