Последний симптом меня насторожил. Пациенты с раком толстой кишки могут заметить кровь в стуле, но рвота с кровью встречается редко. Я попросил моего коллегу-гастроэнтеролога выполнить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы изучить пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку больного. Это позволило понять, что рак распространился на часть двенадцатиперстной кишки. В биоптате рядом с фатеровым сосочком (место слияния общего желчного протока с протоком поджелудочной железы и впадения их в двенадцатиперстную кишку) были обнаружены комплексы опухоли.
Узнав результаты, я немного напрягся. Это будет большая операция. Вот он, пресловутый интереснейший случай. Я встретился с пациентом и его семьей, объяснил, что рак толстой кишки пророс в первую часть его тонкой кишки и в головку поджелудочной железы. С помощью анатомических схем и собственных рисунков я описал ход хирургического вмешательства. Эта операция подразумевала резекцию единым блоком (удаление одним комплексом) конца подвздошной кишки (последний отдел тонкой кишки, который соединяется с толстой кишкой), всей правой (восходящей) ободочной кишки, большей части поперечной ободочной кишки, дистальной (последней) части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, желчного пузыря и части общего желчного протока, а также проксимального отдела тощей кишки, там, где двенадцатиперстная кишка соединяется с ней в связке Трейтца. Извините за всю эту терминологию.
Я потратил добрых 30 минут на описание вмешательства. Затем я подробно объяснил, как буду накладывать четыре анастомоза. Оставшийся проток поджелудочной железы и общий желчный проток необходимо будет вшить в тонкую кишку, желудок должен быть заново соединен с тонкой кишкой, что восстановит пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту, а конец подвздошной кишки я прикреплю к оставшейся толстой кишке.
Мой ассистент и резидент сидели с такими же круглыми от удивления глазами, как и больной, и вся его семья. Я объяснил, что операция будет непростой, но она позволит радикально удалить злокачественную опухоль. Это единственный способ добиться хоть какой-то адекватной продолжительности жизни у пациента.
Мой оптимизм не был напрасным. Несмотря на потерю веса, мужчина был все еще в хорошей форме. На следующей неделе мы выполнили операцию, которая заняла более 7 часов (от первого разреза до наложения швов на кожу). Показатели жизнедеятельности больного были стабильны на протяжении всего вмешательства, и наутро он был бодр и весел. У пациента из брюшной полости была выведена дренажная трубка, позволяющая оценить отделяемое из анастомоза протока поджелудочной железы и тонкой кишки. И, так как я был обеспокоен его потерей веса, в тонкую кишку больного была помещена вторая трубка для введения питательной смеси (процедура называется питающая еюностомия). Удивительно, но нам ни разу не пришлось ей воспользоваться. Функция кишечника нормализовалась через 48 часов, и мы начали давать больному небольшое количество жидкости. Он прошел этап жидкой диеты и к четвертому дню начал есть твердую пищу, глотал ее и просил добавки. Мое подозрение, что семья проносила ему фаст-фуд контрабандой, подтвердилось, когда на шестой день я обнаружил их в больничной палате с коробкой гамбургеров и картофеля фри. Виноватые выражения лиц сменились улыбками и смехом, когда я сказал: «А почему, черт возьми, мне ничего не принесли?»
Пациент оставался в больнице еще 2 дня, скорее из-за моего беспокойства, чем по медицинской необходимости, и перед выпиской у него удалили дренажную трубку и трубку для кормления. Больной хорошо питался, и функция его кишечника оставалась в норме. Мужчина прибыл на осмотр на следующей неделе. Он набрал полтора килограмма и был доволен итогом операции. Я просмотрел результат патоморфологического исследования вместе со всей семьей. Врач заключил, что колоректальный рак действительно пророс прямо в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Во время операции было удалено более шестидесяти лимфатических узлов, и ни в одном из них не было найдено злокачественных клеток. Все края резекции были отрицательными. В итоге у пациента был местно-распространенный рак, проникающий в соседние органы, но без тенденции к метастазированию.
На следующей неделе я представил историю болезни пациента на междисциплинарной конференции. Когда я вошел, услышал, что мой ассистент разговаривал с коллегами: «Какой великолепный случай. Колэктомия вместе с операцией Уиппла прошла отлично!» В этот же момент он поймал мой взгляд и быстро исправился, зная, что мне такая манера не нравится. Ассистент сказал, что пациент с раком правой ободочной кишки, распространившимся на соседние органы, хорошо восстановился после резекции кишки и панкреатодуоденэктомии (операции Уиппла).
Ага. Молодец, парень. Знает, что я не буду с ними ничего обсуждать, если они будут называть моих больных по части тела.
Мои коллеги посчитали, что химиотерапия не улучшит прогноз для этого мужчины. По большому счету, в то время у нас не было лекарств для лечения колоректального рака. В наши дни пациент, скорее всего, прошел бы предоперационный курс химиотерапии, чтобы размер опухоли уменьшился. Но тогда я просто позвонил своему больному и пообещал внимательно за ним следить. С того момента прошло 23 года. Этот мужчина жив, энергичен и ведет активный образ жизни. Его рак никогда не рецидивировал.
Мой пример иллюстрирует, как важно хирургическое вмешательство для онкологических больных. Полное удаление опухоли с отрицательными краями резекции – цель, к которой мы должны стремиться. Однако это не всегда возможно, поскольку во время операции мы можем обнаружить, что рак распространяется на жизненно важные структуры, которые нельзя удалить, не нанося непоправимого вреда больному. Именно поэтому мы часто отказываемся от хирургического лечения, когда предоперационное обследование показывает поражение критических структур. В таких ситуациях наши коллеги часто назначают предоперационную химиотерапию или комбинацию ее с облучением. Мы надеемся, что опухоль уменьшится и позволит нам себя полностью удалить.
История успеха пациента не уникальна. Хорошо известно, что некоторые типы рака имеют тенденцию распространяться только локально, и у этой подгруппы пациентов после полного хирургического удаления опухоли наблюдается высокий показатель выживаемости. Тем не менее такая обширная резекция может повлиять на образ и качество жизни человека, его общее состояние и питание. Больному можно полностью удалить рак, но он будет вынужден жить со стомами, деформациями или другими нарушениями. Тем не менее время от времени мы сталкиваемся с такими пациентами, которые переносят крупную операцию и полностью восстанавливаются. Вышеописанный мужчина абсолютно здоров, и, если бы не длинный шрам на его животе, вы бы никогда не узнали, что у него было злокачественное новообразование.
Это отличный результат. Но вернемся к проблеме деперсонализации пациентов. Пару лет назад я планировал удалить злокачественную опухоль вместе с левой долей печени одного крайне любезного джентльмена. Во время операции я понял, что рак поражает диафрагму. Мы хотели удалить небольшой кусочек этой мышцы, а затем ушить образовавшийся дефект. Я сталкивался с такой ситуацией десятки раз. Тем не менее мы обнаружили, что опухоль проросла всю диафрагму и распространилась на правый желудочек сердца. Вот это было в новинку. Мне повезло работать в учреждении, известном своей кардиоторакальной хирургией. Я позвал на помощь двух врачей из этого отделения, и через 20 минут мой пациент был на аппарате искусственного кровообращения. Кардиохирурги удалили часть правого желудочка с опухолью, я закончил резекцию печени, они ушили отверстие в сердце, и пациента постепенно отключили от аппарата. Все края отсечения, включая сердечный, были отрицательными, и больного выписали на следующей неделе.
