Пациентка, которая навела меня на размышления о футболистах в розовых бутсах, – выдающаяся молодая женщина. Когда мы впервые встретились, больная уже занимала руководящий пост в крупной фирме, расположенной в одном из больших городов. Вскоре после того, как ей исполнилось 30, она нащупала у себя в груди какой-то безболезненный комок. Женщина немедленно обратилась за медицинской помощью, и маммография подтвердила наличие потенциально злокачественного новообразования.
У этой молодой женщины в семейном анамнезе не было случаев рака молочной железы или каких-либо других злокачественных опухолей. Пациентка была направлена к маммологу, который провел детальное обследование и нащупал несколько увеличенных лимфатических узлов в подмышечной впадине. С помощью биопсии под контролем УЗИ был выставлен диагноз инфильтрирующего протокового рака молочной железы с метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Иммуногистохимическое окрашивание биоптатов показало, что ее опухоль экспрессировала рецепторы эстрогена и прогестерона, а также рецепторы эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2). Первые два вида рецепторов открыты уже давно. Их наличие определяет эффективность лечения антиэстрогенными препаратами. Сверхэкспрессия HER2 на поверхности некоторых раковых клеток изучалась относительно недавно. Это один из примеров современного молекулярного профилирования, которое в настоящее время проводится для оценки вариантов лечения пациентов с запущенными злокачественными заболеваниями. Наличие этого рецептора на поверхности клеток рака молочной железы определяет эффективность конкретного лекарственного средства – моноклонального антитела под названием трастузумаб. В сочетании с другими химиотерапевтическими препаратами он уничтожает злокачественные клетки по всему организму. И наоборот, отсутствие этих трех рецепторов при раке молочной железы (тройной негативный рак) предвещает более агрессивное течение заболевания. Применение в таких случаях антиэстрогенов или трастузумаба ничем не поможет.
Пациентка была направлена к онкологу, который с помощью позитронно-эмиссионной (ПЭТ) и компьютерной томографии головного мозга, грудной клетки, брюшной полости и малого таза выявил 2,5-сантиметровое новообразование в правой доле ее печени. Картина на КТ-снимках и характер поглощения меченных радиоактивными изотопами молекул глюкозы, используемых при ПЭТ, наводили на мысль о метастазе. Биопсия подтвердила эти подозрения.
Больная прошла 3-месячный курс системной внутривенной химиотерапии с трастузумабом, и рак, расположенный в верхнем наружном квадранте ее груди, лимфатических узлах и в печени, заметно уменьшился в объеме. Пациентка перенесла органсохраняющую операцию на молочной железе с удалением всех лимфатических узлов в подмышечной впадине. В ходе патоморфологического исследования было выявлено, что рак хорошо ответил на химиотерапию, но и в молочной железе, и в лимфатических узлах еще остались жизнеспособные злокачественные клетки. Тем не менее все видимые новообразования, за исключением метастаза в печени, были удалены. Именно с этой целью больную направили ко мне.
За 10 минут беседы с этой высокоинтеллектуальной, образованной, интересной молодой женщиной мне стало ясно, что она хорошо информирована о своем заболевании. Она уже проштудировала специальную литературу, знала о вероятности долгосрочного выживания женщин, перенесших резекцию метастазов рака молочной железы. Пациентка спросила, буду ли я выполнять хирургическое удаление либо прибегну к радиочастотной или микроволновой термической абляции. Мы изучили ее КТ-снимки прямо в смотровом кабинете.
Методы абляции были противопоказаны больной, потому что метастаз располагался прямо между передней и задней ветвью ее правой воротной вены. В печени происходит как артериальное, так и венозное кровоснабжение, и вдоль обоих видов сосудов проходят крупные желчные протоки. Термическая абляция нанесла бы им серьезное и опасное для жизни повреждение. Я показал пациентке и ее семье КТ-снимки, а затем использовал анатомические схемы, чтобы объяснить, почему абляция не подходит. Женщина кивнула и попросила меня описать операцию, необходимую для удаления ее метастаза в печени. Я полагаю, что этот вопрос она задала скорее для ее семьи, чем для себя. Когда я описал правую гепатэктомию, подразумевающую удаление приблизительно двух третей ее печени, больная снова кивнула головой, а члены ее семьи были в шоке. Для достижения отрицательных краев резекции действительно требовалось удалить всю долю.
У нас состоялся продолжительный разговор о потенциальных преимуществах, альтернативах и рисках серьезного хирургического вмешательства. Семья пациентки выглядела довольно испуганной, но сама женщина спокойно заявила, что готова.
На следующей неделе я выполнил правую гепатэктомию этой молодой леди. Процедура заняла менее двух часов, кровопотеря была минимальна. Пациентка проснулась и задавала мне вопросы в комнате восстановления уже через 30 минут после окончания операции. Обычно после крупных резекций печени больные госпитализируются на 5–6 дней. На третий послеоперационный день больная сообщила, что готова идти домой. Ее общее состояние и лабораторные показатели были в норме, поэтому мы ее спокойно выписали. Пациентка вернулась в клинику несколько дней спустя, и мы просмотрели заключение патоморфолога. Как и в случае первичной опухоли, ответ на химиотерапию был выраженным, но некоторые жизнеспособные раковые клетки все-таки остались. Края резекции были отрицательными.
Сидя в комнате с пациенткой и ее семьей, я позвонил ее онкологу и обсудил результаты. Мы договорились о дополнительном курсе химиотерапии и тарегетном лечении трастузумабом. Больная вернулась к обычной жизни. По завершении 6 месяцев цитотоксической химиотерапии она продолжала получать инфузии таргетного препарата. Эта монотерапия продолжалась в течение еще 1 года, причем мы обследовали ее каждые 4 месяца. Я всякий раз с радостью сообщал этой женщине, что все анализы были в норме.
Я обследую пациентку два раза в год. Прошло уже 5 лет после гепатэктомии. Я всегда знал эту женщину как сдержанную, серьезную, профессиональную и образованную даму. Тем не менее во время последнего визита я увидел ее в другом свете. Пациентка была загорелой, а ее волосы посветлели от солнца. Обычно серьезное выражение лица сменилось широкой улыбкой, больная поднялась со стула и тепло обняла меня. Она никогда не обнимала меня раньше. Смеясь над моим изумленным выражением лица, женщина сообщила: «Я решила, что пришло время радоваться жизни». Я задался вопросом, стала ли пациентка еще и телепаткой после следующего заявления: «Я знаю, Вы собираетесь что-то сказать о моем загаре. Не волнуйтесь, я пользуюсь хорошим солнцезащитным кремом. Профилактика меланомы соблюдена. И не только в мае, во время месяца осведомленности о меланоме».
На этом сюрпризы не кончились. Пациентка сказала мне, что после установления диагноза она делала все возможное, чтобы выжить, но затем поняла, что ей не нравится такое существование. Через несколько недель после предыдущего визита больная решила бросить свою работу и заняться тем, о чем всегда мечтала. В частности, ей всегда нравился серфинг. Женщина переехала на Западное побережье и арендовала небольшой дом недалеко от пляжа. Она нашла местных серферов и инструкторов, купила доску и начала учиться. Пациентка достала из сумки и показала мне пару фотографий. Сначала она училась в гидрокостюме, нервно стоя на доске для серфинга. Последние фото запечатлели мою больную в бикини с широкой улыбкой, уверенно поднимающуюся на высокую волну. Я мог только громко восхищаться.
