Задача хирургического онколога – адекватно оценить сроки, последовательность и ход вмешательств, которые необходимо выполнить конкретному пациенту с диагнозом колоректального рака IV стадии. Междисциплинарная помощь при раке всегда индивидуальна. Некоторым пациентам мы можем удалить первичный колоректальный рак и метастазы в печени за одну операцию. В других случаях это может быть слишком опасно. Если злокачественная опухоль перекрывает просвет ободочной или прямой кишки, первоочередной задачей является удаление первичного рака, а к метастазам в печени переходят позже. Перед хирургической процедурой пациенты часто сначала получают химиотерапию, и, если новообразования в печени представляют больший риск, чем первичная опухоль, резекция печени выполняется до удаления кишки. У моей пациентки развилось небольшое воспаление печени, связанное с химиотерапией. Я был уверен, что безопаснее всего сделать правую гепатэктомию, а через 6 недель либо назначить еще 3 месяца химиотерапии, либо удалить рак толстой кишки, а затем повторить химиотерапию. Мы согласились принять решение после получения патогистологического заключения о метастазах в печени.
Две недели спустя я выполнил диагностическую лапаротомию и осмотрел опухоль в левой части толстой кишки. Новообразование было совсем небольшое и не перекрывало просвет кишечника. Регионарные лимфатические узлы не увеличились. Интраоперационное ультразвуковое исследование подтвердило наличие пяти метастазов в печени, и, как это бывает в 5–6 % случаев, мы нашли еще одну шестимиллиметровую опухоль глубоко в левой доле печени. Эта опухоль, без сомнения, появилась не в момент операции. Она просто была слишком мала, чтобы ее можно было обнаружить при компьютерной томографии. Я всегда предупреждаю пациентов, что с помощью УЗИ печени я могу найти несколько дополнительных поражений, и что это может повлиять на ход операции. Я приступил к удалению правой доли, а также небольшой части левой доли печени, чтобы добиться отрицательных краев резекции. Единственный небольшой метастаз в левой доле печени я подверг микроволновой абляции. Операция прошла безупречно, переливания крови не потребовалось, и пациентка начала ходить на следующее утро. Ее восстановление прошло гладко, и через 5 дней больную выписали. Пациентка чувствовала ожидаемую усталость, связанную с регенерацией печени, но улыбалась и радовалась результатам.
Меня беспокоила та самая маленькая опухоль в левой доле ее печени. Я осмотрел эту женщину через несколько дней после выписки: она чувствовала себя хорошо. Я запланировал визит больной через 5 недель, во время которого ее ждали повторная томография для оценки регенерации печени и обсуждение следующих этапов лечения. Когда пациентка приехала на прием, мой резидент встретила ее первой. Она сообщила, что больная чувствует себя хорошо, но у нее начался небольшой сухой кашель, и вернулась утомляемость. При физикальном осмотре ничего необычного обнаружено не было, послеоперационная рана заживала хорошо.
Я просмотрел результаты КТ. У больной появилось множество крошечных метастазов в легких, а регенерировавшая печень была пронизана по крайней мере десятью новообразованиями размером с мяч для гольфа. Я не мог в это поверить! Интраоперационное УЗИ 6 недель назад не показало ни одной из этих опухолей. Раннее и агрессивное рецидивирование рака после резекции печени происходит не очень часто, но такое бывает. Меня ждал тяжелый разговор. Я вошел в кабинет с опущенными глазами. Пациентка и ее муж сразу поняли, что что-то пошло не так. Я смотрел больной прямо в глаза и начал описывать результаты компьютерной томографии. Женщина начала тихо плакать, а затем и громко зарыдала. Внезапно за спиной раздалось: «Это слишком реально». Я обернулся и увидел резидента. Ее глаза были полны слез. Она выбежала из кабинета.
Я просидел с пациенткой и ее мужем еще 40 минут, объясняя, что дальнейшее хирургическое лечение противопоказано. Первичный рак толстой кишки оставался небольшим, и мы должны были начать химиотерапию как можно быстрее. Я позвонил своему коллеге, и он бросил все дела, чтобы поговорить с пациенткой и ее мужем.
Я вышел из кабинета, эмоционально и физически истощенный разговором и ужасом всей ситуации. Женщина задавала вопросы, на которые невозможно было ответить, например, есть ли вероятность того, что она увидит выпускной своих детей. Ее дети даже еще не поступили в колледж, а мы имели дело с агрессивной болезнью. Мы надеялись обуздать его хотя бы на некоторое время.
После озвучивания ужасных новостей пациентке и ее мужу я отправился на поиски своего резидента. Ее не было в клинике. Я взял себя в руки и вернулся к работе. Минут через двадцать появилась моя красноглазая ученица. Я отвел ее в сторону и спросил, как я могу ее поддержать. Она объяснила, что ее собственная мать умерла в прошлом году. Десятью годами ранее ее матери поставили диагноз рака молочной железы III стадии. Она прошла хирургическое лечение и химиотерапию. В течение почти 10 лет женщина жила нормальной жизнью. Затем, абсолютно неожиданно, эта болезнь снова «подняла голову», и у матери появились боли в спине и ногах. Сканирование показало метастазы рака молочной железы в печени, легких и костях. В конечном счете опухоль добралась и до головного мозга. Ей назначили химиотерапию и облучение, но лечение продлило ее жизнь лишь на полгода. Резидент призналась мне, что она с большим трудом вернулась к работе с нашими пациентами.
Когда я беседовал со своей больной, личный ящик Пандоры резидента-хирурга открылся. Все подавленные эмоции, связанные с заболеванием ее матери, устремились наружу и выбили ее из колеи. Это риск, с которым сталкиваются все врачи. После работы мы с резидентом спустились вниз, в кофейню. Около получаса мы беседовали по поводу ее потери. Иногда прочный фасад хорош, даже необходим, но не в ущерб истинному состоянию врача.
У моей пациентки ситуация оказалась даже хуже, чем мы ожидали. На следующей неделе онколог позвонил мне, чтобы сообщить о ее госпитализации. Метастазы росли так быстро, что печень начала разрушаться. Я пошел в отделение интенсивной терапии и навестил пациентку и ее семью. Даже спокойная и не очень эмоциональная медсестра в отделении интенсивной терапии тихо плакала к концу разговора. Муж пациентки любезно поблагодарил меня от ее имени за усилия, а сама больная прошептала, что она гордится своими двумя детьми. Затем она повернулась к ним, чтобы сказать, как ей жалко оставлять их.
Женщина умерла через 2 дня.
Онкологические пациенты и их близкие постоянно находятся на эмоциональных американских горках. Время от времени врачи радуются, когда осматривают больных, живущих полной жизнью после лечения. И наоборот, мы погружаемся в пучину тоски и уныния, когда видим страдания от токсического лечения, прогрессию рака и в конечном итоге смерть пациента. Даже спустя годы после постановки диагноза опухоли больные взволнованы и испытывают беспокойство в течение нескольких дней перед своим последующим визитом ко мне или другим онкологам. Лечение пациентов с онкологическими заболеваниями – это болезненный, психически истощающий и эмоционально сильный опыт.
Это нелегкий выбор, но я предпочитаю чувствовать хоть что-то. Я неразрывно связан со своими пациентами и буду проводить с ними столько времени, сколько им потребуется. За некоторыми из них я слежу до самой смерти, даже если они не решились на операцию. Больные не хотят, чтобы их бросали. Им нужно наше присутствие, поддержка и помощь, когда у них появляются симптомы или страхи.
