Я с нетерпением ждал визита своего 70-летнего пациента. По моим прогнозам, он должен был пережить пятилетний рубеж после резекции опухоли Клацкина, что в моей практике случилось бы впервые. Опухоль Клацкина – это холангиокарцинома, единственная особенность которой заключается в ее локализации. Доктор Клацкин впервые описал холангиокарциному у нижней поверхности печени, где правый и левый желчный проток сливаются в единый ствол, что обеспечивает отток желчи в кишечник. Желчь расщепляет многие пищевые продукты, особенно если они богаты белками и жирами. В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу, когда их кожа и склеры меняют привычную окраску и становятся желтыми. Это происходит из-за нарушения оттока желчи по желчным протокам, которые блокированы опухолью. В итоге желчь попадает обратно в печень, уровень билирубина в крови повышается, и человек желтеет.
Это состояние – желтуха – развилось и у вышеупомянутого джентльмена. В ходе обследования у него было выявлено небольшое новообразование, блокирующее оба желчных протока. Опухоль росла вверх по левому желчному протоку, по направлению к печени, поэтому я удалил больному всю ее левую долю и нижнюю часть правой. Чтобы обеспечить радикальность хирургического вмешательства, мне пришлось удалить наружный желчный проток, проходивший кзади от опухоли, и заднюю часть печени, которая называется «хвостатой долей». В конце операции я подвел петлю тонкой кишки к нижней поверхности печени, а оставшийся правый желчный проток вшил непосредственно в кишечник. Это позволило сохранить нормальный отток желчи от оставшейся печени.
Всю свою жизнь мой пациент усердно трудился на собственной ферме. Этот подтянутый и жилистый мужчина замечательно восстановился после операции. После резекции опухоли Клацкина редко кому удается протянуть даже несколько лет, поскольку этот рак достаточно часто рецидивирует. Тем не менее все последующие визиты этого джентльмена проходили крайне успешно.
Заглянув в расписание, я с нетерпением ждал очередной встречи с пациентом, чтобы поздравить его с преодолением пятилетнего рубежа. Однако за две недели до нашей встречи мне позвонила его дочь и сообщила о смерти отца. Я не мог в это поверить; 6 месяцев назад с пациентом все было в порядке! Он казался бодрым и активным и ни на что не жаловался. Я начал переживать, что пропустил рецидив опухоли на снимках. Тем не менее нельзя было исключать возможность развития инфаркта или инсульта, все же пациент был немолод.
После соболезнований я поинтересовался у дочери, как умер ее отец. В ответ мне рассказали непостижимую уму историю. За два дня до смерти больной, как обычно, работал на ферме. На поле он заметил одинокого быка. По понятным только ему причинам пациент решил изобразить матадора. На глазах у других работников он перелез через забор, снял пиджак и начал дразнить быка. Тот боднул мужчину в ногу, повредив ему крупные сосуды: бедренную артерию и вену. Больной умер от кровопотери. «Работники канцер-регистра не поверят», – подумал я.
Перед выпиской я всегда инструктирую своих пациентов, что можно и чего нельзя делать в течение как минимум 6 недель после операции на печени или поджелудочной железе. Я настойчиво рекомендую им прогуливаться 2–3 раза в день, придерживаться диеты с высоким содержанием белка (особенно после резекции печени, чтобы она могла регенерировать), пить много воды, чтобы не допустить обезвоживания организма, и избегать тяжелых физических нагрузок, то есть не толкать, не тянуть, не перемещать и не поднимать ничего тяжелее 10 килограмм. Последнее ограничение позволяет зажить мышцам брюшной стенки и препятствует образованию грыжи. Если в мышцах есть отверстие, то под давлением брюшной полости туда могут выпасть петли кишечника или какой-либо другой орган. Таким же образом формируется более распространенная паховая грыжа.
Однажды мне позвонила жена одного из пациентов. Четыре недели назад он перенес операцию по удалению метастазов рака толстой кишки вместе с правой долей печени. Я поднял трубку и поинтересовался, что случилось. С тяжелым техасским акцентом она сообщила, что мой «идиот-подопечный» поранился. Прежде чем я смог произнести хоть слово, она прикрыла рукой трубку и заорала: «Ну-ка иди сюда и расскажи доктору Кёрли, что ты сделал!»
Через пару минут я услышал голос пациента: «Привет, Док». На заднем плане его жена все еще кричала, чтобы он немедля все рассказал.
– Помнишь, Док, ты запретил мне тяжелые физические нагрузки?
– Конечно, – ответил я.
– Ну так вот, я немного поработал по хозяйству, – сказал он вызывающе.
На фоне опять раздались крики жены пациента: «Нет уж, рассказывай все до конца!»
После достаточно длинной паузы пациент внезапно сказал, что в моих инструкциях не было ни слова о самоходных газонокосилках. Он продолжил, что весь его двор (1,5 гектара!) зарос травой, которая сама себя не пострижет, а запустить самоходную газонокосилку не требует особых физических усилий. Вся эта история начала меня настораживать.
– Я понял, вы косили траву самоходной газонокосилкой. Что произошло дальше? – спросил я.
К счастью, этот разговор происходил по телефону, поэтому ни больной, ни его жена не увидели выражение моего лица, когда я услышал: «Я решил проехаться на ее заднем колесе».
Такого я еще не слышал. В детстве я проделывал это на велосипеде и видел подобные трюки на мотоциклах. Но газонокосилка? В полном изумлении я слушал дальше.
– Короче говоря, Док, я упал, и когда приземлился, на животе появилась выпуклость. Я думаю, что у меня грыжа, – подвел итог мой пациент.
Мне едва удалось сохранить спокойный и уважительный тон и ответить, не засмеявшись. Я попросил пациента прийти ко мне в тот же день. Конечно же, мистер Трюкач повредил все послеоперационные швы на мышцах передней брюшной стенки. Между его кишкой и внешним миром осталась лишь тонкая полоска кожи.
– Невероятно. Вы только что изобрели новое послеоперационное осложнение, – сообщил я пациенту, качая головой.
Его приключение на газонокосилке закончилось в операционной, где мне пришлось заново сшивать всю рану. Теперь в моих инструкциях для больных появился новый пункт: «Нельзя кататься на заднем колесе любого транспортного средства, особенно на самоходной газонокосилке!»
Помимо вышеперечисленных рекомендаций, я прошу больных избегать употребления алкоголя в течение 6–8 недель после резекции печени, чтобы она могла нормально восстановиться. Для одного из моих пациентов этот пункт оказался особенно проблематичным. Во время предоперационного осмотра я узнал, что он работает на производстве пива. Будни мужчина проводит в офисе, но каждые выходные его приглашают в разные штаты судить региональные или национальные соревнования. Я объяснил, почему я настаиваю на отказе от алкоголя, и больной согласился со мной, хоть и неохотно. Как обычно и случается, продержался он недолго. Через 5 недель после операции пациент позвонил и сообщил, что ему выпала особая честь: его пригласили судьей на международный фестиваль в Мюнхен и пообещали оплатить все расходы на это путешествие. Даже моих скудных познаний хватает, чтобы признать, что баварский пивной фестиваль – это что-то вроде Кубка мира по дегустации пива, поэтому я разрешил больному участвовать с одним условием. Пациент пообещал не выпивать больше одного стаканчика пива в день.
