В аэропорту меня встретил тот же молодой хирург. Я плохо сплю в самолетах, поэтому после ночного трансатлантического перелета чувствовал себя слегка уставшим. По дороге в отель всю сонливость как рукой сняло. После третьего красного сигнала светофора, на который мы промчались под звуки клаксонов машин, я спросил у коллеги: «Неужели в Италии никто не останавливается на светофоре?» В ответ мне объяснили: «В Неаполе красный свет – всего лишь рекомендация». В отель я приехал окончательно проснувшимся и бодрым. Марио Андретти, или Франческо, предупредил, что заедет за мной на ужин, а на следующее утро отвезет меня в Национальный онкологический институт имени Дж. Паскале (G. Pascale Istituto Nazionale di Tumori). Я с ужасом осознал перспективу дальнейших поездок с этим молодым маньяком. К счастью, дорога на ужин была очень короткой, и меня угостили великолепнейшей неаполитанской пиццей. Зато утренняя поездка в институт оказалась еще более экстремальной, чем обе предыдущие, и большую ее часть я провел, вцепившись в ручку двери в полном ужасе. Позже, посетив другие итальянские города, я узнал от коллег из других регионов, что даже их пугает вождение в Неаполе. Это немного утешило мое самолюбие.
Меня пригласили выступить с двумя лекциями в итальянском Национальном онкологическом центре в первый же год работы на кафедре хирургической онкологии. Это была огромная честь, и, конечно же, я слегка нервничал. Но полученный опыт стоил всех переживаний. Приглашающая сторона провела мне экскурсию по больнице, и я отметил невероятное количество пациентов со злокачественными опухолями печени. В то время я как раз проводил научные и клинические исследования по этой теме. Заинтригованный, я побеседовал с хирургами, онкологами-терапевтами и эпидемиологами и узнал, что в Южной Италии достаточно распространен гепатит С. Я был буквально ошарашен, когда услышал, сколько случаев в год проходит только в этом регионе. Эпидемиологи сообщили, что, согласно итальянскому законодательству, пациенты с потенциально заразными инфекционными заболеваниями, включая гепатит B и C, ВИЧ или туберкулез, обязаны ежегодно проходить обследование в государственном учреждении здравоохранения. А весь этот регион обслуживался одной больницей, поэтому цифры были невероятно высоки.
Эврика! При хронических гепатитах В и С риск рака печени значительно растет. Я поинтересовался у итальянских коллег, проводят ли они какой-либо онкологический скрининг у таких пациентов. Ответ был отрицательным.
После выступления на конференции с двумя лекциями я полтора дня общался с врачами из государственной больницы. Для меня открылась неожиданная возможность провести клиническое испытание по скринингу рака печени у пациентов из группы высокого риска. Я хотел понять, можно ли диагностировать это заболевание на более ранней и потенциально излечимой бессимптомной стадии, так как клинические проявления рака печени (боль, потеря веса или желтуха) развиваются уже при значительном поражении данного органа. Вместе с онкологами и эпидемиологами мы разработали протокол скрининга пациентов, инфицированных вирусом гепатита В или С, а в 1992 году запустили исследование. По всей больнице Котуньо висели плакаты с информацией для пациентов с хроническими гепатитами. В них было указано, что мы должны выполнить анализ крови, определить уровень альфа-фетопротеина в сыворотке и провести трансабдоминальное ультразвуковое исследование, чтобы исключить наличие у них рака печени. Нашей первоначальной целью было обследовать тысячу пациентов в течение последующих 3 лет. Невероятно, но каждому пациенту с гепатитом В или С в больнице Котуньо уже во время первичного обследования выполнялась биопсия печени. Это обеспечило нас бесценными гистологическими данными.
В итоге программа длилась с 1992 по 2006 год. За это время мы сделали гораздо больше, чем планировалось изначально. Скринингом было охвачено более 22 500 больных с хроническими гепатитами B и C
[1]. Следует отметить, что пациенты со злокачественными опухолями печени обычно не подлежат ни трансплантации печени, ни удалению (резекции либо термической абляции) их новообразований. Причиной этому служит в большинстве случаев поздняя диагностика рака, когда опухоль уже невозможно удалить радикально. Именно поэтому вышеописанные операции выполняются менее чем у 10 % больных. Даже среди них через 5 лет после вмешательства в живых остается только половина. Средний показатель выживаемости неоперабельных больных составляет от 6 до 18 месяцев. Основная цель нашего исследования заключалась в ускорении диагностики рака печени у пациентов с хроническими гепатитами, ведь на ранней стадии рака хирургическое вмешательство еще возможно.
Мы до сих пор изучаем многочисленные факты, полученные в ходе скрининга. Во-первых, мы смогли диагностировать бессимптомный рак печени на I или на II стадии почти у 70 % пациентов. Такие небольшие новообразования еще не проникают в крупные кровеносные сосуды печени, поэтому их еще можно удалить радикально. В результате некоторым из наших больных удалось обеспечить долгосрочную выживаемость.
Во-вторых, мы посчитали, что рак печени развился приблизительно у 20 % из обследованных пациентов. По результатам первичной биопсии печени всем этим больным был выставлен диагноз цирроз
[2]. Можно сделать вывод, что, если в ткани печени пациента не выявляется ни выраженного хронического воспаления, ни фиброза, ни собственно цирроза, больного можно обследовать реже
[3]. Примерно у пятой части пациентов с гепатитом С и циррозом рак устанавливался уже во время первичного обследования. У них был повышен уровень альфа-фетопротеина или на УЗИ уже визуализировалось новообразование. Пациентам с такими результатами выполняли компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с последующей биопсией опухоли для гистологического подтверждения и оценки стадии рака. Остальным пациентам с гепатитом С и циррозом диагноз устанавливался в течение полугода.
В-третьих, мы испытали новые биомаркеры для диагностики злокачественных опухолей печени на ранних стадиях. Мы обнаружили, что уровни растворимого рецептора интерлейкина-1 повышаются при раке печени за 6–12 месяцев до того, как начинает расти альфа-фетопротеин. Мы продолжаем исследовать этот и другие биомаркеры, ведь они могут помочь ускорить диагностику. Очевидно, что впереди еще необозримый фронт работы. Необходимо уделить особое внимание больным с изначально высокой вирусной нагрузкой, которая после антиретровирусной терапии резко снизилась. Крайне важно понять, может ли подобное лечение снизить риск рака печени. В течение следующих 10–20 лет мы будем продолжать сбор информации и, надеюсь, делать все новые и новые выводы.
К одному из несомненных преимуществ своей работы я отношу возможность общаться с иностранными коллегами и посещать клиники по всему миру. Я побывал в таких местах, о которых в детстве не мог и мечтать. Мне посчастливилось получить бесценные сведения о раке печени только лишь благодаря своей первой международной командировке. Каждый раз, когда я посещаю новый госпиталь, неважно, в другой стране или в США, я всегда расспрашиваю врачей и научных сотрудников о проблемах, с которыми они сталкиваются, и об исследованиях, которые они проводят. Мы часто находим точки пересечения интересов, что служит прочным фундаментом для запуска новых научных и клинических проектов. Благодаря современным технологиям и возможностям, мы можем проводить совместные исследования, которые помогают улучшить профилактику, диагностику и лечение злокачественных опухолей.
