Во время беременности ребенок непрерывно развивается. Побочные явления от применения некоторых лекарств у эмбрионов и у взрослых людей могут оказаться совершенно разными. Ничто не иллюстрирует это лучше, чем история с талидомидом. Талидомид считался очень хорошим анальгетиком с весьма незначительным побочным действием, и потому он широко применялся для лечения в период беременности. Но дети неожиданно начали рождаться либо совсем без ручек, либо с очень деформированными конечностями. От талидомида пострадали тысячи детей по всему миру. Но препарат этот может вызвать проблемы, только если мать принимает его ровно в то время, когда у ее ребенка формируются ручки. У взрослого, уже подросшего ребенка, новорожденного или даже эмбриона с уже полностью сформировавшимися конечностями никакого побочного действия талидомид не вызовет. Руки от него не отваливаются.
Действие любого лекарственного препарата во время беременности непредсказуемо и не имеет ничего общего с известными побочными действиями у взрослых. Считайся оно даже безобиднейшим лекарством в мире, пусть даже раздел «побочное действие» в инструкции по применению гласит «редко — кратковременная легкая головная боль, лечение не требуется», вызовет оно пороки развития плода или нет, не может знать никто. В лаборатории это лекарство могут протестировать на беременных крысах, собаках и кроликах, но гарантий это дает мало, потому что живые существа все разные. Одни лекарства вредят эмбрионам собак, но никак не сказываются на эмбрионах кроликов.
Так что давать новое лекарство беременным — это прыжок в неизвестность. Что произойдет, не знает никто. Такое лекарство пропишут, только если пациент серьезно болен и более старое, проверенное лекарство помочь не в состоянии. Сказать про новое лекарство, что оно безопасно для применения в период беременности, можно, только если его уже испытали на сотнях или даже тысячах беременных и никаких нежелательных явлений не нашли.
Однако когда лекарство дают маленьким детям, побочные действия, которые оно может вызвать, поначалу почти ничем не отличаются от побочных действий на взрослого. Возможна незначительная разница: совсем маленькие дети могут быть более или менее чувствительны к определенным побочным действиям или же на выведение каких-то побочных продуктов усвоения препарата их печени и почкам потребуется больше времени. В любом случае, если худшее, что может приключиться от приема лекарства, — это «тошнота, головная боль и головокружение», мы без колебания пропишем его младенцу, но если применение чревато «фульминантным гепатитом, почечной недостаточностью, судорогами и комой», мы равно поостережемся давать его как ребенку, так и взрослому и будем применять лишь для лечения серьезных заболеваний.
Еще одно важное отличие между беременностью и лактацией состоит в дозе препарата, которую получает ребенок. Практически все лекарства с легкостью проникают через плацентарный барьер, так что концентрация препарата в крови матери и ребенка оказывается одной и той же. Это значит, что если прием препарата плохо сказывается на сердце матери, на сердце плода он скажется точно так же (если сердце у него уже сформировалось и способно реагировать). Если у плода воспаление, его можно вылечить, дав антибиотик матери.
Доза же препарата, попадающая в организм ребенка через молоко матери, весьма мала. Некоторые лекарства с трудом проникают в грудное молоко, и их концентрация в нем намного ниже, чем в крови матери. Другие проникают с легкостью, и их концентрация в молоке может достигать гораздо более высоких значений, чем в крови. Это легко измерить через соотношение молоко — плазма (плазма — это то, что остается в центрифуге после удаления из крови кровяных телец: гемоцитов, эритроцитов и тромбоцитов):
Одним из лекарств с очень низким соотношением молоко — плазма является амоксициллин, широко (в Испании — даже слишком широко) прописываемый антибиотик. У него это соотношение равняется 0,03. Это значит, что в плазме крови матери его концентрация в 33 раза выше, чем в молоке. А в молоке она составляет немногим менее 1 мг/л. Если женщина принимает в день 1500 мг этого препарата (по 2,5 мг на килограмм, если весит она 60 кг), ее младенец получает менее 1 мг в день (по 0,3 мг на килограмм веса, если весит он 3 кг). Амоксициллин дают и детям, например при отитах, и прописываемая дневная доза составляет 80 мг на килограмм. Значит, пятикилограммовому малышу с больным ушком, чтобы получить нужную дозу этого препарата из грудного молока, потребовалось бы выпивать в день 400 литров.
А вот пример лекарства, которое очень легко проникает в молоко: торговое наименование «Зантак», его принимают для лечения язвы желудка. Его соотношение молоко — плазма равно 10 (цифра завышенная, реальное соотношение колеблется в зависимости от времени замера). Это значит, что концентрация этого препарата в молоке матери превышает концентрацию в ее крови в десять раз. И при этом концентрация составляет менее 3 мг/л. То есть, если мать принимает по 300 мг в день (около 5 мг/кг), ребенок получает менее 1 мг/кг. Ранитидин — безопасное к применению лекарство (то есть у него очень мало побочных явлений), иногда его прописывают и младенцам (для лечения рефлюкса) в дозировке 2–4 мг/кг. Матери могут принимать ранитидин без каких-либо опасений.
Ранитидин — один из тех лекарственных препаратов, что достигают в крови матери наибольшей концентрации. Очень немногие лекарства имеют соотношение молоко — плазма выше, чем у ранитидина.
Привожу я все эти цифры и показатели для того, чтобы опровергнуть одно довольно широко распространенное представление. Многие, услышав фразы типа «у этого лекарства очень высокая концентрация в грудном молоке» или «в молоке его в 10 раз больше, чем в плазме», сразу пугаются. «Но ведь это значит, что ребенок получит большую дозу, чем мать!» — думают они. Это, как вы могли убедиться, не соответствует истине. В абсолютном выражении ребенку в целом невозможно получить бóльшую дозу лекарства, чем его матери: если женщина принимает десять единиц препарата, в молоке его не может сделаться двенадцать. В грудное молоко проникает лишь малая часть принимаемой матерью дозы. В относительном выражении доза получаемого вместе с молоком лекарства в пересчете на килограмм веса ребенка всегда меньше, чем доза для самой матери. Даже когда препарат обильно проникает в молоко, получаемая ребенком доза всегда оказывается намного меньше (в случае применения ранитидина она менее 1/6). А когда степень проникновения в молоко незначительна (как в случае большинства лекарств), конечная доза вообще мизерна.
Как следствие, лечить ребенка на грудном вскармливании, давая препарат матери, попросту невозможно. Если мать и ребенок оба болеют одним и тем же и им прописывают один и тот же препарат, ребенку полагается своя, отдельная дозировка. То, что он получил бы из молока матери, было бы каплей в море или и того меньше. Если же взглянуть на процесс с обратной стороны, то, чтобы добиться необходимой концентрации препарата в грудном молоке, доза лекарства, которую пришлось бы принять для этого матери, наверняка оказалась бы для нее смертельной.
