Даже неудачно подобранная гормональная контрацепция при регулярном применении обеспечит пациентке надежную, почти абсолютную защиту от нежелательной беременности, поэтому индивидуальный подбор ведется с единственной целью – минимизировать побочные эффекты и получить неконтрацептивные преимущества.
Принцип действия и возможности КГК
Комбинированные гормональные контрацептивы называют комбинированными, потому что они содержат два компонента – эстрогенный и гестагенный. Основная задача комбинации – предотвратить овуляцию и обеспечить хороший контроль цикла.
С эстрогенами в составе КОК все просто. Подавляющее большинство содержат один и тот же эстрогенный компонент – ЭЭ (этинилэстрадиол). Он входит в состав контрацептивных таблеток более 50 лет и обеспечивает подавление овуляции. В самом начале эры контрацепции таблетки содержали огромные дозы эстрогенов, которые удалось постепенно снизить и довести до минимальных3.
Сегодня мы выделяем четыре группы КГК в зависимости от содержания ЭЭ:
• высокодозные – содержащие 50 мкг ЭЭ;
• среднедозные – содержащие 35 мкг ЭЭ;
• низкодозные – содержащие 30 мкг ЭЭ;
• микронизированные – содержащие 20 мкг ЭЭ и менее.
Высокодозные КОК ушли в историю и больше не применяются. Среднедозные препараты назначаются по строгим лечебным показаниям или в случаях, когда не удается обеспечить хороший контроль, используя меньшие дозировки эстрогенов.
Микронизированные КГК врачи традиционно рекомендуют юным девушкам. В возрасте 25+ лучше подойдут препараты с 30 мкг ЭЭ.
В России применяют две контрацептивные комбинации с «натуральными» эстрогенами, очень похожими на те, которые вырабатывает наш организм: эстрадиола валерат и эстрадиола гемигидрат. Они значительно снижают риск развития эстрогенных осложнений и побочных эффектов. «Натуральные» эстрогены особенно хороши у старшей возрастной группы пользовательниц или в качестве препаратов «второго выбора» при плохой переносимости других комбинаций.
С гестагенным компонентом сложнее. Гестагены в составе КГК делают вид, что работают прогестероном, однако вместо подготовки эндометрия к беременности контролируют его рост и трансформацию. Работают они, соединяясь с рецепторами, с которыми мог бы взаимодействовать прогестерон.
Именно от гестагенного компонета зависит, появятся прыщи или, наоборот, исчезнут, ухудшится настроение или улучшится, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем менструальных кровотечений или останется прежним4.
Выбирая гестаген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат, дроспиренон, диеногест), мы вправе рассчитывать, что у пациентки улучшится состояние кожи и волос, уйдут прыщи. Выбирая гестаген с антиминералокортикоидным эффектом, надеемся, что не будет задержки жидкости, а значит, не появятся отеки, не станут нагрубать молочные железы, болеть голова и беспокоить ПМС.
Некоторые гестагены, входящие в состав КГК, сохраняют андрогенную активность. С этой проблемой исследователи столкнулись еще в 1970–1980-е годы, когда женщины массово начали жаловаться на появление прыщей, жирность кожи и волос, увеличение массы тела. В мире современной контрацепции не осталось препаратов, в состав которых входят такие «жесткие» вещества. Гестоден и дезогестрел обладают остаточной андрогенной активностью, хотя в большинстве случаев она не имеет клинического значения.
Существуют специальные таблицы в помощь гинекологам для уточнения эффектов того или иного препарата.
Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.
Активность стероидных рецепторов отдельных прогестинов
Можно ли подобрать КГК «по внешности»
Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея очень заманчива. Грудь большая и пышная – значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» – эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить. Выделены различные фенотипы у женщин – с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.
Возможно, это имеет некий смысл (хотя серьезных доказательных данных подобная точка зрения не имеет, исследования проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Гораздо важнее для практического врача понимать, что́ именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.
Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2–3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.
Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем
Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.
• Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины, ей прекрасно подойдет комбинация эстрадиола валерат + диеногест5.
• Пациенткам с СПКЯ предложим препарат с дроспиреноном. Это обеспечит предсказуемые менструальноподобные реакции и антиандрогенный эффект.
• Пациенткам с предменструальным синдромом отлично подойдет препарат с дроспиреноном в режиме 24+4. Период полувыведения у дроспиренона длинный, он «прикроет» три дня из четырехдневного безгормонального интервала и не позволит симптомам ПМС возникнуть6.
• Пациенткам с эндометриозом подойдут контрацептивы с диеногестом, у него мощный антипролиферативный эффект.
• Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
• Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным.
• Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
• Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
• Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен стать монофазный КГК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.
