Вторая серьезная проблема – несвоевременное начало новой упаковки. Почти 40 % женщин признаются, что семидневный интервал иногда превращается в восьмидневный или даже десятидневный. Подобные «опоздания» уже чреваты овуляцией и нежелательной беременностью.
Эту проблему удалось решить, предложив новый режим приема «24 + 4». Укороченный до 4 дней безгормональный интервал не позволяет организму «проснуться как следует», демонстрирует лучшую переносимость и контрацептивную эффективность.
В России зарегистрирована комбинация 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела для применения в режиме 84 + 7. Это позволяет женщине иметь 4 менструации в год – зимой, весной, летом и осенью.
Исследователи тщательно изучили безопасность длительного непрерывного приема КОК. Частота и выраженность побочных эффектов для классического и пролонгированного режимов оказались одинаковыми, а вот контрацептивная эффективность выше у поклонниц «жизни без менструаций»9.
Главная проблема женщин, принимающих КОК в пролонгированном режиме – прорывные кровотечения. Чаще всего они встречаются у женщин, принимающих препарат первые 3–4 месяца, затем их вероятность снижается10. Скудные мажущие выделения не относятся к прорывным кровотечениям и не требуют никакой активности. Прорывные кровотечения обычно более обильны, хотя и не сопровождаются болезненными ощущениями, при осмотре и обследовании врачу не удается обнаружить никаких явных причин.
Несмотря на регулярный прием таблеток, в подобных случаях следует тщательно исключить беременность. Если на фоне пролонгированного приема препарата появились кровянистые выделения, значит, организм «подсказывает», что хорошо бы сделать паузу прямо сейчас. В данном случае необходим четырехдневный интервал, после чего можно продолжить прием препарата.
Возможность отодвигать менструацию эксперты называют «второй революцией» после возможности планирования сроков рождения детей. А напутствие врачам-гинекологам от специалистов, тщательно изучивших проблему, звучит так: «Нет никакой медицинской или физиологической причины вынуждать пациенток, получающих КОК, иметь ежемесячное кровотечение отмены. Каждая женщина, получающая контрацептивные таблетки, должна иметь выбор – сократить число менструаций или полностью устранить их. Не стоит полагаться на отсутствие у нее проблем, связанных с менструациями, просто потому, что она не сказала о них вам».
Пролонгированный прием КОК – возможность, выходящая за рамки инструкции по применению препаратов. В соответствии с правилами оказания медицинской помощи в РФ, препарат положено назначать в строгом соответствии с инструкцией, поэтому если планируется пролонгированный прием, акушеру-гинекологу придется озаботиться подписанием информированного добровольного согласия и обосновать необходимость или целесообразность такого режима.
Старт в день приема
Эта хитрость не очень распространена в РФ, однако многие коллеги «загнивающего Запада» рекомендуют начинать прием КОК в тот же день, когда доктор подобрал препарат11. В этом случае первая упаковка таблеток не оказывает противозачаточного действия, придется использовать дополнительные методы предохранения. Однако есть некоторые (довольно высокие) шансы, что менструация сдвинется до первого безгормонального интервала.
Скажу честно, я с большим скепсисом отношусь к такому подходу и не применяю его в своей практике. Думаю, что вместо отсрочки менструации вполне можно получить адаптационные кровомазания различной интенсивности и нежелательную беременность в качестве «последнего привета» от прерванных половых актов.
Менструацию можно легко отодвинуть, передвинуть и сместить. Это не больно, не опасно, совершенно нормально и рекомендовано к действию. Существует лишь одно маленькое «но» – эти блага цивилизации предназначены исключительно для продвинутых женщин, регулярно использующих современные методы высокоэффективной контрацепции – эстроген-гестагенные препараты.
Гормональные таблетки: боязнь на ровном месте
КОК все время приписывают «побочки», которых у них никогда не было. Мифы, окружающие вопросы гормональной контрацепции, живучи и повсеместны. Искореняя один, мы сталкиваемся с десятком новых, а «побежденный» и разоблаченный часто становится лишь крепче и мощнее.
Я могу десять раз написать, что перед назначением КОК не надо сдавать никакие особенные анализы, а кровь «на все гормоны» не имеет отношения к подбору контрацептивов. Меня внимательно выслушают и тут же пожалуются, дескать, какие врачи идиоты, не назначают анализы, даже «кровь на все гормоны» не смотрят. Робкий голос женщин, имеющих позитивный опыт применения КОК, просто тонет в трубном гласе: «О, гормоны!!! Гормоны – это зло, это «побочки», это растолстеть, это не забеременеть!» Причем большинство комментаторов относятся к группе «не читал, но осуждаю».
Откуда берутся страшилки
Возможно, корни страхов прячутся где-то в 50-х годах XX века, когда ученые получили кортикостероидные гормоны: в 1950-м году – гидрокортизон, в 1954-м – преднизон и преднизолон, в 1955-м – флуорогидрокортизон, в 1956-м – триамсинолон, в 1958-м – дексаметазон.
В те времена препараты выходили на рынок без должных многолетних испытаний. Окрыленные врачи использовали всё более высокие дозировки, за что пришлось заплатить разнообразными побочными эффектами, которые получили название кортизонового ужаса – horror cortisoni.
Самый страшный побочный эффект – развитие синдрома Кушинга. Пациенты быстро прибавляют в весе с формированием характерного «кушингоидного» типа ожирения, лицо при этом лунообразное, покрасневшее, на коже появляются широкие багровые растяжки, а сама она становится сухой, тонкой, ранимой, с множеством подкожных кровоизлияний и гнойничков, кожные складки чернеют, облысение сочетается с усиленным ростом волос в андрогензависимых зонах.
Видимо, поэтому в нашей стране до сих пор типичные побочные эффекты кортикостероидных гормонов (ожирение, акне, избыточное оволосение/облысение) экстраполируют на препараты гормональной контрацепции. В сознании наших людей настолько прочно закрепилось убеждение «гормоны – зло», что никто не вникает во всякие фармакологические тонкости.
Важно понимать: комбинированные гормональные контрацептивы не содержат кортикостероидные гормоны! Вообще. Это совершенно другая группа препаратов, имеющая свои «узкие» места.
Вероятно, на фоне страха, связанного с гормонами, возникает также характерный для приема КОК феномен «ноцебо» (от лат. nocebo – «я поврежу»). Ноцебо – эффект, противоположный плацебо. Суть его в том, что, если пациент верит во вред, наносимый препаратом, он очень скоро начинает явственно этот вред «ощущать». Читая длинный перечень побочных эффектов в инструкции к контрацептивам, мнительная пользовательница запускает эффект ноцебо и быстро обнаруживает у себя полный набор «побочек».
Чтобы минимизировать эффект ноцебо, в инструкциях по применению современных КГК все побочные эффекты разделяются на частые (≥1/100 и <1/10), нечастые (≥1/1000 и <1/100) и редкие (≥1/10000 и <1/1000). К частым побочным эффектам традиционно относятся тошнота, головная боль и нагрубание молочных желез. Обычно эти явления исчезают без всякого лечения, когда заканчивается период адаптации к препарату. Если беспокойство ощутимое или побочный эффект стойкий, необходимо обсудить это с лечащим врачом. Доктор скорректирует схему приема или заменит препарат. Более серьезные побочные эффекты развиваются крайне редко, у нескольких из 10 тысяч женщин. Конечно, это плохо и не всегда предсказуемо. Тем не менее на сегодняшний день КОКи являются одним из самых эффективных и безопасных методов контрацепции.
