«Я слышала, что КОК приводят к варикозу»
Несмотря на подробнейшие инструкции, наши граждане умудряются найти в них то, чего там никогда не было. По какой-то совершенно непонятной причине в России, например, бытует мнение, что КОК противопоказаны при варикозном расширении вен. Или что варикоз – страшное последствие необдуманного приема КОК.
– Я говорила доктору, что у меня варикоз, а он сказал, что это не противопоказание. Как же так? Ведь это всем известно! Это во всех инструкциях написано!
К счастью, всем известно противоположное: варикозное расширение вен – это не противопоказание для применения КОК и даже не состояние, требующее осторожности.
Для определения причинно-следственных связей в мире проводятся популяционные исследования. По заболеваниям вен на сегодняшний день есть данные пяти крупных работ. Опираясь на их результаты, ученые выделяют главные факторы риска развития варикоза12:
• возраст;
• семейный анамнез (наследственность);
• женский пол;
• повторные (неоднократные) беременности.
На сегодняшний день не существует убедительных данных о том, что ожирение – фактор риска, однако есть полная уверенность, что гормональная контрацепция не является причиной варикоза и не ухудшает течение болезни.
В соответствии с Национальными критериями приемлемости методов контрацепции варикозное расширение вен нижних конечностей относят к 1-му классу приемлемости – гормональная контрацепция может применяться без ограничений. В августе 2015 года опубликован 5-й пересмотр медицинских критериев приемлемости методов контрацепции ВОЗ, в очередной раз подтверждающий, что варикозная болезнь не является дополнительным фактором риска венозного или артериального тромбоза у пользовательниц КОК.
«Мне КОК противопоказаны, у меня мастопатия»
Вторым по распространенности заблуждением является отказ от гормональной контрацепции из-за доброкачественной патологии молочных желез. Безусловно, рак молочных желез – это категорическое противопоказание для КОК, поскольку это гормонально-чувствительная опухоль. Однако боязнь рака к противопоказаниям не относится.
Любое патологическое образование в молочных железах требует тщательного обследования. Конечно, не стоит начинать прием гормональных препаратов, пока суть образования не уточнена.
Если по результатам дополнительного обследования выявлен доброкачественный процесс, принимать КОК можно без ограничений. Более того, в большинстве случаев гормональные контрацептивы помогают устранить неприятные симптомы доброкачественных заболеваний молочных желез.
В США применение КОК ежегодно предупреждает госпитализацию 20 тысяч женщин по поводу мастопатии. Прием монофазных контрацептивов хотя бы в течение года снижает риск возникновения мастопатии на 50–75 %13.
В новых медицинских критериях приемлемости ВОЗ 5-го пересмотра (2015 год) семейная история рака молочной железы, включая носительство мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, не является препятствием либо ограничением для использования комбинированной контрацепции.
«Я растолстела на фоне гормональных контрацептивов»
Такие истории я слышу регулярно. Вживую вижу редко, чаще читаю в сети. Огромное количество людей уверены в том, о что от КОК толстеют. Для того чтобы это доказать, не надо проводить масштабные исследования. Немасштабные тоже не надо, достаточно одного небольшого: проанкетировали 30 женщин в возрасте 18–24 лет и ужаснулись полному отсутствию знаний о реальных рисках и доказанных позитивных эффектах КОК14.
В 2013 году Cochrane опубликовали свежий, достаточно подробный обзор, посвященный изменению веса на фоне приема КОК15. В него вошли 49 исследований, 4 из которых были плацебо-контролируемыми. Читать этот обзор – сомнительное удовольствие. Авторы долго и подробно объясняют, почему они какие-то исследования включили, а какие-то отвергли. Потом кратко описывают, кто что получил, потом делают выводы.
Что же в итоге? Причинно-следственные связи набора веса на фоне КОК сегодня окончательно не установлены. Вес может увеличиваться как за счет задержки жидкости, так и за счет увеличения мышечной массы или отложения жира.
Задержка жидкости в первые месяцы приема КОК вполне может подвинуть стрелку на весах на 1–2 кг «вверх». Этот эффект эстрогенов описан давно, считается преходящим (через некоторое время вес стабилизируется). В конце концов, вода не жир, выльется.
Отвлекусь, чтобы рассказать о своей первой пациентке с СПКЯ. Это была довольно худенькая, но чрезвычайно волосатая девочка из Львова. УЗ-картина СПКЯ была настолько классической, что мы без труда поставили диагноз и выбрали комбинированный гормональный контрацептив. Через 2 года она прекратила принимать препарат.
– Я от него толстею! – заявила мне пациентка.
Придирчиво оглядев довольно хрупкую фигуру, я спросила:
– Почему вы так решили?
– Я как только его бросила, сразу же похудела на 2 кг.
Чуть позже появились данные, что на фоне приема эстрогенов может увеличиваться слой подкожно-жировой клетчатки в области молочных желез и на бедрах – по гиноидному, женскому типу16. Увеличение бюста, конечно, не может не радовать, но рост пятой точки чаще огорчает. Когда мы рекомендуем менопаузальную гормонотерапию, мы подчеркиваем важность сохранения женственного типа и относимся к подобным вывертам позитивно. Для пользовательниц КОК любая капля жира на бедрах может оказаться серьезным нежелательным эффектом.
В том же исследовании отмечали и возможность анаболического эффекта КОК: повышение аппетита, рост мышц. Однако значительную прибавку мышечной массы за счет этого эффекта расценивали как маловероятную. Чисто теоретически можно предположить анаболический эффект у КОК с гестагенным компонентом, обладающим глюкокортикоидной и андрогенной активностью.
Оценить, есть ли связь между приемом КОК и увеличением веса, очень сложно по целому ряду причин.
• Подростки могут прибавлять в весе только потому, что это нормальное физиологическое явление, характерное для этапа завершения полового созревания. Напомню, что к подросткам принято относить людей второго десятилетия жизни (до 19 лет).
• Для достоверности нужны плацебо-контролируемые «слепые» исследования. В этих исследованиях ни врач-исследователь, ни пациентка не знают, что кому досталось: часть участниц получат КОК, другие – «пустышку». Такие работы есть, но их немного, потому что проведение ограничивают этические моменты.
• Контрацептивных комбинаций очень много.
• Большинство исследований непродолжительны по времени – шесть месяцев и менее. Нужны более длительные наблюдения, чтобы проблема увеличения веса была очевидной.
• Нет консенсуса в понимании того, какое именно повышение веса является чрезмерным или клинически важным.
