Особого внимания требуют мигренозные головные боли, впервые появившиеся во время приема препарата. Каждый случай должен быть тщательно оценен, решение о продолжении приема противозачаточных таблеток принимается в соответствии с медицинскими критериями приемлемости.
В соответствии с рекомендациями ACOG (Американской коллегии акушеров-гинекологов) и Международного общества головной боли, отмена препарата необходима, если у пациентки впервые возникла аура и/или если головные боли продолжаются более 3 месяцев, частота и интенсивность их нарастает, особенно вне безгормонального интервала27.
Подводим итоги:
1. Инсульт – чрезвычайное редкое осложнение приема КОК, отраженное в инструкциях по применению, оно действительно может произойти, но только у пациенток из группы высокого риска (мигрени, курение, лишний вес, повышенное артериальное давление, диабет).
2. Если у вас есть противопоказания к приему КОК или сочетание факторов риска, от гормональных контрацептивов лучше отказаться.
3. Не всякая головная боль – мигрень. Диагностику следует оставить врачам-неврологам. Если вы все-таки считаете, что ваши головные боли – мигрени, а консультация профильного специалиста недоступна, от применения гормональной контрацепции лучше отказаться
4. Если на фоне КОК у вас появились головные боли, это не значит, что скоро будет инсульт. Диагностику, повторюсь, следует оставить врачам-неврологам. Головные боли относятся к типичным побочным эффектам абсолютно любых лекарственных средств, включая плацебо. Если головные боли появились в период адаптации к препарату, следует перенести прием таблеток на вечерние часы (перед сном) и посоветоваться с лечащим врачом. Если на фоне приема КОК действительно начались мигрени, от продолжения приема препарата следует отказаться и перейти на негормональные методы контрацепции.
Депрессия и КОК
Изменение настроения у женщин, использующих гормональную контрацепцию – актуальная тема. Я давно работаю с вопросами планирования семьи и часто сталкиваюсь с этими жалобами. Забегая вперед, отвечу: имеющиеся данные противоречивы28,29,30. За последние пятнадцать лет проведено четыре крупных исследования, в двух из которых не обнаружили никакой связи между применением контрацептивов и дисфорией31,32, а еще в двух было подтверждено снижение депрессивной симптоматики33, в том числе у пациенток с аффективными расстройствами34.
С другой стороны, эксперты все чаще обращают внимание на предвзятость этих оценок. Большинство женщин просто прекращает прием КОК, если замечают, что жизнь на фоне приема утратила краски, поэтому опросы тех, кто принимает препарат постоянно, могут не отражать всей картины. Особенно активную позицию занимают исследователи из Дании, где давно ведутся национальные реестры и проведение крупномасштабных исследований не представляет большого труда.
В 2016 году опубликованы результаты проспективного исследования, в котором участвовало более миллиона женщин. По данным авторов, пользовательницы гормональной контрацепции чаще принимают антидепрессанты35. Правда абсолютный риск остается очень низким: антидепрессанты принимали 2,2 % женщин, получающих КОК, и 1,7 % в контрольной группе, то есть разница была на 0,5 % – одну женщину из двухсот. Через год вышла гораздо более кричащая работа тех же авторов – исследование с участием пациенток в возрасте пятнадцати лет и старше, где изучался риск попыток суицида36.
Почти полмиллиона женщин наблюдались в среднем 8,3 года. В исследование не включали тех, кто в прошлом принимал антидепрессанты, пациенток с психиатрическим диагнозом и тех, у кого были попытки суицида в прошлом. В этой группе произошло 71 самоубийство и 6999 первых попыток суицида. Относительный риск и первой попытки, и собственно суицида был повышен среди тех, кто использовал гормональные контрацептивы в настоящий момент или недавно, по сравнению с теми, кто никогда их не применял; больше всего риск повышался у подростков и у тех, кто использовал гормональные пластыри. Связь между применением контрацептивов и первой попыткой самоубийства достигала пика после 2 месяцев использования и снижалась после года – снижение риска исследователи связывают с тем, что женщины просто бросали принимать препарат.
Авторы исследования считают, что предыдущие попытки найти связь между гормональной контрацепцией и депрессией провалились, потому что выборка не включала подростков, а группа в возрасте 15–25 лет наиболее уязвима. И гинекологи, и психиатры стали обсуждать, что в инструкции по применению можно внести дополнение, а на этапе консультирования предупреждать пациенток о возможном появлении суицидальных мыслей.
Тем не менее в научном сообществе есть сомнения насчет качества этих исследований. Гинекологи хорошо помнят предыдущие провальные работы того же автора Ойвинда Лидегаарда по риску тромбозов на фоне гормональной контрацепции. Вопросы качества диагностики венозного тромбоза оказались настолько спорными, что работа была подвергнута повторному анализу37.
Психиатры, оценив масштаб проведенной работы, согласились, что данные впечатляют, но, к сожалению, не имеют никакого клинического значения. Нет надежных доказательств причинно-следственной связи между гормональной контрацепцией и суицидальным поведением38. Начало контрацептивной истории может совпадать со стрессами из-за формирования новых сексуальных отношений, возможного психологического или физического насилия.
Такая пикировка может продолжаться бесконечно, поэтому вывод всегда один – нужны новые исследования. Больше, больше новых исследований. В реальной жизни и врачу, и пациентке стоит обращать внимание на изменения настроения. Врачу – спрашивать, пациентке – активно рассказывать. Если жизнь действительно потеряла краски – нужно пройти скрининг на депрессию и принять меры. Сохранить при этом контрацепцию или отменить – решать надо индивидуально.
Либидо и оральная контрацепция… несовместимы?
Действительно ли гормональные таблетки снижают половое влечение, что говорит наука и где начинаются домыслы?
Снижение либидо на фоне применения КОК – известный неблагоприятный эффект, внесенный в инструкции по применению. Но не стоит воспринимать это буквально. Во-первых, либидо снижается не у всех. Во-вторых, причина снижения полового влечения далеко не всегда связана именно с приемом КОК. Эксперты до сих пор спорят, только ли контрацептивы виновны в снижении полового влечения пользовательниц КОК.
Противоречивые данные
Еще в 1987 году, когда в СССР не было секса, ВОЗ официально заявила, что за предыдущие 25 лет наблюдений не получено достаточно убедительных данных о негативном влиянии КОК на женскую сексуальность. В 2001 году в Германии опубликовали результаты огромного исследования с участием 10 тысяч женщин, принимающих оральные контрацептивы39. Только у 1,7 % выявилось снижение либидо. Тем не менее исследования продолжились, и в 2012 году специалисты из Джорджтаунского университета (США) опубликовали большой обзор40.
