Оказалось, с сексуальностью все очень неоднозначно. Одни исследования демонстрировали повышение либидо, объясняя это тем, что женщины, принимающие оральные контрацептивы, чувствовали себя спокойнее и раскованнее, поскольку не опасались нежелательной беременности. Другие описывали сухость во влагалище у 30 % пациенток вплоть до развития атрофических изменений, что явно не добавляло гармонии сексуальным отношениям. Третьи радовались росту сексуальности, связанному с исчезновением акне: участницы исследования наконец-то чувствовали себя красавицами, что не могло не отразиться на их сексуальности. Четвертые с помощью УЗИ доказывали, что на фоне КОК истончаются малые половые губы, преддверие влагалища и даже (о, ужас!) снижается индекс пульсации дорсальной артерии клитора! Какое уж тут либидо.
Особенно интересно получилось в исследованиях двойным слепым методом. В таких экспериментах часть пациенток принимает лекарство, а часть пустышку. Но ни пациентка, ни врач-исследователь не знают, кому досталось лекарство, а кто оказался в контрольной группе. Оказалось, каждая третья пациентка, принимавшая плацебо, жаловалась на снижение либидо.
В США провели оригинальное исследование «Выбор контрацептивов» – 1938 женщин в возрасте от 14 до 45 лет прошли телефонное собеседование после 6 месяцев использования разных методов контрацепции41. Выяснилось, что комбинированные и чисто прогестиновые оральные контрацептивы, трансдермальные комбинированные контрацептивы, гормональные ВМС не оказывают никакого влияния на сексуальность. Снижение либидо отмечали пользовательницы инъекционных контрацептивов, вагинальных колец и прогестиновых имплантатов.
Систематический обзор 36 исследований42, в которых участвовали 13 673 женщины (из них 8422 принимали КОК), показал, что лишь у 15 % были жалобы на снижение либидо, 5338 женщин не заметили никаких изменений, а у части желание даже усилилось!
Нужно понимать, что много дополнительных факторов могут влиять на женскую сексуальность. Очевидно, природа сексуальных дисфункций часто имеет психологическую составляющую.
Психологические «убийцы» либидо
Женщина – существо хрупкое. В настоящее время удалось выделить массу причин для переживаний и поводов для расстройства, оказывающих влияние на интимную жизнь:
• переживания и мысли по поводу своего тела;
• озабоченность по поводу репутации;
• страх нежелательной беременности;
• несоответствие ожидаемых элементов близости реальным;
• стиль партнера;
• инициирование близости.
Оказалось, опасения по поводу нежелательной беременности особенно негативно влияют на сексуальное возбуждение у женщин в случаях, когда партнер не придает значения ее беспокойству.
На что реально влияют КОК
Исследователи уже около 50 лет пытаются раскрыть секрет женской сексуальности, изучая сотни гормонов и биологически активных веществ, вырабатывающихся в нашем организме. Однако «потрогать руками» то, что конкретно отвечает за либидо, не получается.
Пытаясь рассуждать логически, врачи связывают потерю сексуального интереса у пользовательниц КОК со снижением андрогенного влияния. С одной стороны, снижается продукция тестостерона в яичниках за счет подавления командного центра (гипоталамо-гипофизарной системы), с другой стороны, этинилэстрадиол (эстрогенный компонент подавляющего большинства КОК) повышает синтез ГСПГ (глобулина, связывающего половые гормоны) в печени. ГСПГ захватывает «мужские гормоны», переводя их в неактивное состояние.
Все КОК отличаются друг от друга по нескольким параметрам, важнейший – особенности гестагенного компонента. Есть гестагены с антиандрогенным действием (хороши у пациенток с акне, гирсутизмом, себореей), но есть и гестагены с остаточным андрогенным действием (на фоне применения таких комбинаций акне и усики вполне могут появиться). У таких препаратов тоже проверили возможное влияние на либидо – вдруг зашкалит? Увы, никакой существенной разницы в сравнении с плацебо не получили43. Прямое влияние на либидо КОК с дроспиреноном (антиандроген) и гестоденом (остаточная андрогенная активность) не показало никакой разницы44. Попытки решить эту проблему просто добавлением «мужских гормонов» провалились еще в 1980 году45, но исследования все равно периодически повторяют.
Оказалось, абсолютно все современные КОК повышают синтез ГСПГ в печени, но делают это неодинаково, разные дозы и комбинации – по-разному. Если пациентка, принимающая КОК, отмечает снижение полового влечения, врач вполне может подобрать препарат с меньшим влиянием на ГСПГ в надежде на улучшение ее сексуальной жизни.
Умеренный оптимизм специалисты связывают с биоидентичными эстрогенами (эстрадиола валерат) в составе КОК. Эстрадиола валерат оказывает меньшее воздействие на уровень ГСПГ по сравнению с этинилэстрадиолом (1:500), а диеногест преимущественно связывается с альбуминами и не влияет на ГСПГ. В 2011 году исследование влияния на женскую сексуальность провели итальянцы и получили обнадеживающие результаты. С помощью анкет оценивали возбуждение, интерес, количество смазки, оргастичность, удовлетворенность и отметили значимое улучшение качества сексуальной жизни у большинства46.
В 2000 году появился специальный термин «гипоактивное расстройство сексуального влечения» (Hypoactive sexual desire disorder, HSDD). Это расстройство полового влечения с постоянным снижением (или отсутствием) сексуальных фантазий и желания, сексуальной активности. Однако HSDD считают проблемой только в том случае, если это отравляет жизнь. Можно жить с полным набором симптомов HSDD и не париться.
Распространенность HSDD среди женщин составляет около 10 %47:
• от 18 до 44 лет – 8,9 %;
• от 45 до 64 лет – 12,3 %;
• в 65 лет и старше – 7,4 %.
C возрастом сексуальное влечение снижается, но одновременно снижается напряженность в этом вопросе, поэтому эксперты считают распространенность HSDD относительно постоянной величиной.
Причин для снижения сексуальности много. Они переплетаются, усиливают друг друга, работают синергично и разрушительно. Женщины становятся старше, меняется стиль жизни, появляются новые заботы, отражение в зеркале может не нравиться, меняется самооценка, меняется стрессоустойчивость, меняются отношения с партнером. Конечно, и собственные гормоны, и введенные извне вносят какую-то лепту.
Что поправить в консерватории?
Доказательная медицина иногда настолько доказательная, что позволю себе немного отсебятины. На мой взгляд как практикующего врача (не исследователя), все попытки оценки либидо у пользовательниц КОК ограничены перекошенной выборкой. Кого мы исследуем? У кого измеряем либидо с помощью анкет, анализов и УЗИ? В большинстве случаев все пользовательницы КОК имеют стабильные, часто длительные моногамные отношения.
Насколько корректно сравнивать напряженность либидо у женщины «в свободном поиске», у женщины в «букетно-конфетном» периоде и у женщины, которая живет с мужчиной под одной крышей пару-тройку лет? Субъективно пациентка через несколько лет брака может отмечать снижение либидо, сравнивая свои ощущения с добрачными. Разве это удивительно? Возможно, именно те недели или месяцы, когда влюбленные не могли оторваться друг от друга и насытиться, на самом деле не были условной «нормой», а как раз наоборот. Антрополог Хелен Фишер, автор нескольких книг о «химии романтической любви», пишет о том, что в период влюбленности люди слегка теряют человеческий облик и превращаются в фабрики по производству дофамина, норадреналина и серотонина, которые заставляют нас вести себя как парочка сумчатых куниц в сезон спаривания. То, что в таком бешеном ритме невозможно прожить десятки лет, совершенно очевидно.
