Пациентке выполнили УЗИ, по результатам которого врач высшей категории пришел к заключению: «У вас крошечная матка и никогда не будет детей. Вы с ума сошли? Немедленно отменяйте гормональный препарат, будем растить вам матку!» Конечно, женщина немедленно прекратила принимать «опасные» таблетки и по назначению врача принялась «растить матку» с помощью гормонального препарата, не обладавшего противозачаточным эффектом. Ровно через два месяца матка выросла до шести недель беременности, а пациентка отправилась на аборт. Безусловно, у этой женщины, спокойно и счастливо принимавшей КОК, все было в порядке. До визита к врачу.
Уменьшение размеров яичников и матки на фоне продолжительного приема КОК – хорошо известный феномен. В 2011–2014 годах группа датских ученых под руководством Petersen81 убедительно доказала, что у женщин, использующих оральную контрацепцию, объем яичников уменьшается в два раза, а уровень АМГ (антимюллеров гормон – коррелирует с количеством «годных» фолликулов в яичниках) снижается на 19 %. Однако авторы подчеркивают, что данный эффект полностью обратим.
Беспокойство у пациентки может вызывать отсутствие самостоятельных менструаций после прекращения приема КОК. Это как раз тот самый случай, когда стоит немного подождать и дать организму «проснуться», но не бежать за лечением, попутно собирая «экспертное» мнение окружающих о том, что теперь уж точно всё пропало и КОК загубили вашу жизнь. Самостоятельные менструации восстанавливаются в течение одного-двух циклов.
У большинства женщин способность к зачатию возвращается сразу после прекращения приема КОК. На заре моей врачебной деятельности при некоторых формах бесплодия (при нарушениях овуляции) успешно использовался «ребаунд», или эффект отмены: пациентке рекомендовали шесть месяцев принимать оральные контрацептивы, чтобы повысить вероятность овуляторных циклов и наступление беременности. У этого метода есть один существенный недостаток, серьезно ограничивающий его применение сегодня: уходит очень много времени по сравнению со вспомогательными репродуктивными технологиями и ЭКО.
Вопросы восстановления фертильности тщательно изучались в различных исследованиях. Никаких задержек с наступлением беременности не наблюдается. Каждая пятая женщина беременеет уже в первом цикле после отмены препарата.
Рисунок 1. Данные представлены в виде точечной оценки (сплошная линия) с верхним и нижним 95 %-ным ДИ (пунктирная линия) и относятся к женщинам, которые точно отменили прием КОК в связи с планированием беременности (n = 2064).
Женщина может забеременеть сразу после прекращения приема КОК (рис. 1)82:
• 21,1 % женщин беременеют после 1 цикла;
• 45,7 % женщин беременеют после 3 циклов;
• 79,4 % женщин беременеют после 12 циклов.
У женщин, использовавших барьерную контрацепцию или естественные методы планирования семьи, получены точно такие же по частоте наступления беременности данные. Распространенность бесплодия в браке у женщин, принимавших КОК, равна среднепопуляционной.
Более того, современная наука считает проблемой то, что после прекращения приема КОК женщины беременеют слишком быстро, не успевая накопить в организме достаточно фолатов для профилактики пороков развития плода и дефектов нервной трубки. Фолаты накапливаются в организме медленно, поэтому начинать прием стоит за 2–3 месяца до зачатия. Применяя оральные контрацептивы с одной из форм фолиевой кислоты, женщины накапливают достаточное количество фолиевой кислоты, защищая своего будущего ребенка.
Как долго можно принимать КОК
Основной претензией, предъявляемой к исследованиям по сохранению фертильности, является небольшая продолжительность приема участницами оральных контрацептивов. В разных исследованиях это организовано по-разному. Обычно этот период составляет 1–2–4 года. Длительным считается прием КОК более 4 лет.
Организовать необходимое исследование очень сложно. Нечасто встретишь женщину, живущую регулярной половой жизнью и нуждающуюся в постоянной контрацепции в течение 10 лет. Жизнь то разлучает нас с любимыми, то разводит с мужьями, то меняются репродуктивные планы в пользу деторождения. Сконцентрировать хотя бы несколько сотен таких пациенток под присмотром врачей-исследователей практически невозможно.
Именно поэтому современная медицина на вопрос: «Как долго можно принимать КОК?» – дает уклончивый ответ: «Столько, сколько женщина нуждается в этом виде контрацепции».
«А вот у моей подруги…»
В Интернете можно легко найти сотни и тысячи комментариев о том, как кто-то по глупости принимал КОК, а потом не смог забеременеть, долго лечился, яичники уснули, менструации исчезли. Вступать в дискуссию в таких случаях совершенно бессмысленно. КОК, обеспечивая регулярные менструальноподобные реакции, вполне способны замаскировать серьезные проблемы репродуктивной системы.
Причин для преждевременного истощения яичников может быть масса: наследственность, снижение веса, стрессы, эндокринные и аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции, операции на органах малого таза, воспалительные процессы. Именно поэтому перед подбором препарата так важна подробная беседа с доктором, уточнение ситуации и постановка правильного диагноза до начала применения КОК.
Если бы перерывы на цикл-другой грозили женщинам только непланируемой беременностью, можно было бы даже не начинать это обсуждение. Казалось бы, ну что плохого – пару месяцев в году пожить без таблеток. К сожалению, возобновление приема КОК после перерыва, длящегося более четырех недель, ассоциируется с повышением риска венозной тромбоэмболии.
Контрацепция у полных женщин: проблемы применения КОК. Почему лишние килограммы и противозачаточные таблетки часто несовместимы
Женщины, страдающие ожирением, нередко избегают обращения к врачу из-за нежелания выслушивать очередные рекомендации срочно снизить вес. Однако спрятаться от проблемы все равно не получится. Очень важно тщательно подобрать метод контрацепции и не менее тщательно подготовиться к рождению желанного ребенка. Для толстушек это принципиальный вопрос.
Подбирая пациентке оптимальный метод контрацепции, врачи в первую очередь стараются оценить его эффективность и безопасность для конкретной женщины. Пациенткам с ожирением комбинированные оральные контрацептивы (КОК) зачастую не могут обеспечить ни того, ни другого.
Недостаточная эффективность
При применении низкодозированных КОК женщинам с избыточной массой тела/ожирением требуется на 3–5 дней больше для достижения достаточной концентрации гормонов в крови, чем женщинам с нормальным индексом массы тела (ИМТ)83.
Это значит, что защиты «с первой таблетки» не будет. Потребуется не менее семи дней от начала приема препарата на формирование достаточной контрацептивной эффективности. Исследователи предполагают, что у женщин с избыточным весом обменные процессы идут таким образом, что сывороточные уровни эстроген-гестагенных препаратов недостаточны для поддержания надежного эффекта контрацепции, поэтому погрешности в приеме препарата чаще приводят к контрацептивным неудачам.
