В инструкцию по применению трансдермального контрацептивного пластыря внесена пометка о недостаточной эффективности средства у женщин с весом более 90 кг вне зависимости от ИМТ.
Конечно, возникает искушение повысить дозу гормонов для достижения уверенного противозачаточного эффекта. Это могло бы сработать, если бы с повышением гормональной нагрузки не увеличивались побочные эффекты и риски серьезных осложнений.
Недостаточная безопасность
В соответствии с медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2015), ожирение с ИМТ более 30 кг/м2 относится ко 2-му классу – применение разрешено, если ожидаемая польза выше, чем предполагаемый риск.
Дело в том, что ожирение само по себе вдвое повышает риск венозных тромбоэмболий, особенно у женщин моложе 40 лет84. Риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у женщин с ИМТ более 25 кг/м2, принимающих КОК, в 9,8 раза выше по сравнению с пациентками с ИМТ в пределах нормативных значений.
Следует отметить, что в Великобритании применение КОК не рекомендуют пациенткам с ИМТ от 35 кг/м2 и выше (3-й класс приемлемости – риск выше, чем ожидаемая польза)85. Безопасность применения комбинированных контрацептивов при ИМТ ≥ 40 кг/м2 неизвестна.
Чем выше доза гормонов, тем выше риск тромботических событий. Кроме того, риск тромбозов коррелирует с возрастом и весом: чем больше и тот, и другой показатель, тем опаснее.
У пациенток с ИМТ более 30 кг/м2 нежелательно применение КОК, содержащих 35 и более мкг этинилэстрадиола, даже при понимании того, что препараты, содержащие 20–30 мкг, могут быть недостаточно эффективными.
Проблема повышенного давления
Ожирение чаще приводит женщин к артериальной гипертонии. Как показано в исследовании INTERSALT, на каждые 4,5 кг прибавки веса систолическое артериальное давление (АД) увеличивается на 4,5 мм рт. ст86. Дальнейшее увеличение веса на 1 кг повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 3,1 % и диабета на 4,5–9 %87. Все эти факторы и дополнительные риски (например, курение, головные боли) должны быть учтены врачом при подборе метода контрацепции.
Измерение артериального давления – обязательная процедура при назначении гормональных контрацептивов!
Если у женщины нет явных противопоказаний к использованию КОК, но в анамнезе присутствует несколько вышеперечисленных состояний, требующих осторожности, следует подобрать более безопасный метод контрацепции.
Бариатрическая хирургия и КОК
Если женщина зашла в своей борьбе с лишним весом достаточно далеко и готова на бариатрическую операцию, применение КОК следует прекратить по крайней мере за один месяц до операции, чтобы снизить риск послеоперационных тромботических осложнений.
Потеря веса после операции может восстановить фертильность у женщин, которые не могли забеременеть из-за нарушений цикла, связанных с ожирением. Однако если беременность нежелательна, стоит помнить о возможном послеоперационном нарушении всасывания и выбирать негормональные контрацептивы или по крайней мере не пероральные их формы (кольца, пластыри, имплантаты, ВМС).
Контрацепция у полных женщин: альтернативные методы
Учитывая достаточно серьезные проблемы с беременностью и родами у тучных женщин, им принципиально важно избегать незапланированного зачатия и тщательно готовиться к желанной беременности.
У женщин с лишним весом существуют проблемы применения эстрогенов, и подобрать эффективный и безопасный метод бывает непросто. Однако есть варианты.
Внутриматочные контрацептивы
При отсутствии противопоказаний для внутриматочных средств именно спирали можно считать лучшим средством контрацепции для полных женщин. Эффективность внутриматочной контрацепции не зависит от веса, а у гормонвыделяющей ВМС есть еще и серьезное неконтрацептивное преимущество – уменьшение объема менструальной кровопотери, профилактика развития гиперплазии и рака эндометрия.
Это серьезный бонус, потому что у женщин с ИМТ ≥ 30 кг/м2 частота выявления атипической гиперплазии эндометрия или рака эндометрия в 4 раза выше по сравнению с женщинами с нормальной массой тела88.
Выбирая между металлсодержащей и гормонвыделяющей спиралью, доктор обязательно оценивает обильность менструальных кровотечений. Избыточная масса тела относится к факторам риска, а негормональные внутриматочные контрацептивы могут сделать месячные еще более обильными89.
Контрацепция без эстрогенов
Для гормональных контрацептивов без эстрогенного компонента ожирение не считается ни противопоказанием, ни состоянием, требующим осторожности (1-й класс приемлемости). В нашей стране применяются чисто прогестиновые таблетки и контрацептивные имплантаты.
Прогестиновые таблетки чаще рекомендуют кормящим матерям, потому что у менструирующих женщин они могут давать ациклические кровянистые выделения.
Зато контрацептивный имплантат вполне себе неплохой вариант: высокая контрацептивная эффективность и достаточная безопасность, отсутствие пользовательских погрешностей. Единственное дополнительное условие для полных женщин – замену имплантата следует провести раньше. Обычно подкожную капсулу устанавливают на 3 года, но при лишнем весе следует заменить устройство уже через 2–2,5 года.
* * *
Комбинированные гормональные контрацептивы – замечательный способ планирования семьи. Однако возможность их применения должен оценить врач-специалист, взвесив ожидаемую пользу и предполагаемые риски. Ни анализы на гормоны, ни ежедневная коагулограмма не смогут предотвратить или предсказать неблагоприятные эффекты. Консультация со специалистом совершенно необходима. Недаром эти препараты должны продаваться исключительно по рецепту.
Глава 4. LARC – контрацепция для ленивых
Когда я была молодой и красивой, меня чрезвычайно заботил вопрос: «Как бы так предохраняться от беременности, чтобы и надежно, и безопасно, и непыльно». Увы, в мире слишком мало гармонии. Идеальный контрацептив до сих пор не изобретен. Либо ненадежно, либо сложно, либо чревато. Тут всё как в жизни: мужиков много, выбрать некого. Так и с контрацепцией – выбор велик, только ничто не мило.
Презервативы – штука замечательная, однако они имеют несколько серьезных недостатков. Во-первых, заканчиваются. Во-вторых, нарушают романтическое течение прелюдии (по крайней мере, мне раньше так казалось). Всяческие шеечные колпачки и диафрагмы были мной отвергнуты сразу, ввиду невысокой эффективности и страшной замороченности.
Спермициды – химические вещества, безжалостно убивающие сперматозоиды, – приходится вводить во влагалище перед сексуальным контактом и дальше: «Подожди, дорогой, еще таблетка не запенилась». Даже непенящийся Фарматекс вызывал у меня слабый энтузиазм.
