Глава 5. Негормональная контрацепция
Если отбросить гормональную контрацепцию, внутриматочные устройства и добровольную хирургическую стерилизацию, фактически остается выбор без выбора: спермициды, презервативы (мужские и женские), вагинальные диафрагмы и цервикальные колпачки.
Откуда врачи узнают об эффективности методов контрацепции?
Достоверный источник информации – документы ВОЗ, «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции», пересмотр 2015 года1.
Эффективность определяет показатель неудач (показатель Перля) – количество наступивших беременностей на 100 человеко-лет. Обычно это две цифры: сколько беременностей наступает при идеальном, безупречном использовании метода и сколько беременностей наступает при типичном использовании, когда включается человеческий фактор – забыл, пропустил, не успел.
Прерванный половой акт, имеющий в народе имя «в сторону», «в тряпочку», «не в меня» и даже «муж прыгает», имеет показатель Перля 4-22. То есть если группа из 100 женщин активно живет половой жизнью один год и весь этот год использует прерванный половой акт, то при безупречном применении в этой группе наступит всего четыре случайные беременности. При типичном применении – 22. Вот она, цена женского доверия.
К слову, для мужских презервативов количество неудач примерно такое же: 2 при идеальном применении, 18 – при типичном. На моей памяти цифры несколько раз менялись. Что-то оказывалось чуть более эффективным, что-то менее. Страшно неудобно. Только запомнишь все цифры и спокойно уверенно консультируешь – хлобысь! Нет, это хорошо, что данные регулярно уточняются, но вот «оперативка» прихрамывает плюс паранойя. Поэтому я теперь просто все время проверяю.
Спрашивают меня журналисты:
– Оксана Валерьевна, а спермициды эффективны?
– Так себе, – отвечаю я и лезу за цифрами.
Показатель Перля для спермицидов при идеальном применении 18, при типичном – 28. То есть самое идеальное, замороченное, вдохновенное использование спермицидов так же эффективно, как безалаберное применение презервативов. Вот настолько все плохо? А типичное применение менее эффективно, чем прерванный половой акт? Really?
Мы стали какими-то слишком доверчивыми и воспринимаем некоторые сентенции ВОЗ просто как аксиомы, не вникая в подробности и нюансы доказательств. Врачи легко смирились с низкой эффективностью спермицидов. Между тем это один из немногих вариантов для тех, кто хочет «что-нибудь негормональное».
Если ВОЗ (2015) предлагает диапазон неэффективности спермицидов от 18 (идеальное применение) до 28 (типичное применение), то возникает законный вопрос: на что ссылается ВОЗ? Ответ неподалеку – прямо под табличкой с показателями неудач имя Trussell J. (2011)2. Давайте посмотрим на что ссылается сам Trussell J., главный по эффективности.
А наш герой основывается на «недавнем» (2004 года!) исследовании ПЯТИ спермицидных препаратов, которое провел Национальный институт здоровья (США)3. Контрацептивная эффективность каждого препарата оценивалась шесть месяцев, после чего наш американский друг смело экстраполировал данные на год. Медиана пяти показателей составила 18 % – именно такой и объявили контрацептивную эффективность спермицидов при идеальном применении метода.
После Trussell J. эффективностью спермицидов озаботились Кокрейн (Cochrane). В обзоре 2013 года авторы с грустью сообщили, что раскопали всего 14 (!) исследований, изучавших эффективность4. Все они описывали разные формы ноноксинол-9, и все были сильно так себе. Основная проблема – почти 40 % участников сбегают до завершения исследований. В авторских выводах прозвучала интересная мысль – при определении вероятности наступления беременности для спермицидов личные характеристики и поведение пользователей могут быть важнее характеристик спермицидных препаратов.
Что тут не так? То, что все исследования про ноноксинол-9! Сегодня это единственный спермицид в США. В РФ это покинувшие рынок «Патентекс Овал» и «Стерилин». Не взлетели. Пенились, щипались, провоцировали циститы и плохо помогали. С ноноксинолом связано много несбывшихся надежд. Мечтали, что он защитит от ИППП, включая ВИЧ-инфекцию. Оказалось наоборот, риск заражения увеличивался.
На рынке РФ остался единственный спермицид – бензалкония хлорид (Фарматекс). Внимание, вопрос: можно ли экстраполировать неутешительные результаты исследований по ноноксинолу на бензалкония хлорид?
Спермициды использовались в качестве противозачаточных средств на протяжении тысячелетий. У японок были шарики из бамбуковой бумаги, у мусульманок – листья ивы, женщины, живущие на островах Тихого океана, применяли морские водоросли. В египетских папирусах, датированных 1850 годом до нашей эры, упоминаются тампоны из меда, смолистых веществ и экскрементов крокодилов. Соранус из Эфеса, живший в 98–138 гг. – первый признанный специалист по контрацептивным снадобьям в истории человечества. Он изучал медицину в Александрии, а практиковал в Риме. Благодарные потомки могут насладиться десятками рецептов, дошедшими до наших дней. Соранус собственноручно изготавливал мягкую массу из орехов и фруктов (вероятно, очень кислых и оттого спермицидных) и предлагал прикрывать маточный зев мягкой шерстью.
История современных спермицидов берет начало в далеком 1885 году. В аптеках Англии начали продавать контрацептивные пессарии из масла какао и сульфата хинина. В 20-х гг. XX века в продаже появились шипучие таблетки с диоксидом углерода и фенилацетатом ртути. Уже через 30 лет появились вполне современные соединения, содержащие поверхностно-активные вещества, умеющие разрушать мембраны сперматозоидов – ноноксинол-9, октоксинол-9, бензалкония хлорид и менфегол.
Поразительно, но мы до сих пор не преуспели в изучении этого метода контрацепции. Все привычные источники доказательной медицины описывают исключительно ноноксинол-9.
Почему игнорируют бензалкония хлорид? В первую очередь потому, что это европейский бренд. Штаты всегда защищали отечественных производителей и очень неохотно запускали к себе европейскую «биг фарму». С одной стороны, это спасло США от талидомидовой катастрофы. С другой – основная масса исследований и публикаций рассматривает продукты, актуальные для США. В РФ нет эстроген-гестагенных инъекций, не прижился медроксипрогестерон (ни с лечебной, ни с контрацептивной целью), есть только одно контрацептивное кольцо. Теперь вот «Патентекс овал» вернулся на историческую родину.
Это не хорошо и не плохо. Это о том, что не все западные гайды экстраполируются на нашу ситуацию, поэтому надо писать отечественные рекомендации и применять те средства, которые есть. Делает ли это Фарматекс средством без доказанной эффективности?
Немного истории, или «HeLa» – сказка о смерти и бессмертии
Чуть позже я расскажу об исследованиях эффективности и безопасности спермицидов, но при написании этой части споткнулась о необходимость объяснить, что такое клеточные культуры вообще и «HeLa» в частности. Быстрое гугление привело меня на сайт biomolecula.ru5.
