КОК или менопаузальная гормонотерапия?
Несмотря на то что КОК скрывают наступление менопаузы, их польза заключается в эстрогенах, за счет которых женщина не испытывает приливов и прочих прелестей климактерия. К сожалению, применение КОК у женщин в возрасте 40+ чревато высоким риском тромбозов, инсультов и инфарктов.
С точки зрения здоровья лучшая альтернатива КОК в климактерии – менопаузальная гормонотерапия (таблетки с меньшими дозировками эстрогена без контрацептивного эффекта). Однако возникает вопрос, когда уже точно можно не предохраняться?
Действительно, с возрастом фертильность снижается, однако это не означает, что контрацепция в переходном периоде не нужна. Беременность может наступить и не развиваться. Также растет вероятность развития пороков развития и хромосомных аномалий. Подобные сюжеты оставляют «рубцы» не только на матке, но и в душе. Тем более что у многих жизнь после 40 только начинается. Вполне может появиться новый (нередко молодой!) партнер, а сексуальные отношения заиграют новыми красками.
Потеря фертильности и возраст
Утверждать, точно ли вы больше не сможете забеременеть, практически невозможно. В соответствии с рекомендациями ВОЗ столь смелое заключение правомочно только после 59 лет. До этого возраста может наступить, хотя и крайне редко, спонтанная беременность.
По современным представлениям, надежная контрацепция должна применяться не менее 2 лет после последней менструации в возрасте до 50 лет или в течение 1 года после менопаузы в возрасте старше 50 лет.
Учитывая сложности с определением менопаузы, Североамериканское общество по менопаузе (NAMS) как вариант предлагает использование гормональной контрацепции женщинами до достижения ими среднестатистического возраста постменопаузы11.
Средний возраст постменопаузы в США – 55 лет (в России – 52 года). Таким образом, женщины могут продолжать предохраняться таблетками до этого возраста, а дальше переключиться на менопаузальную гормонотерапию12.
Анализы на возможность забеременеть
Однако ситуацию можно оценить и точнее. Для этого в современных клинических рекомендациях предлагают на две недели отменить применение комбинированных гормональных контрацептивов, после чего дважды с интервалом 7–14 дней определить уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Если уровень ФСГ больше 25–30 МЕ/л, можно смело переходить на препараты без контрацептивного эффекта. Считается, что при стойком повышении ФСГ до подобных значений яичники исчерпали запас и беременность невозможна.
Второй способ предполагает отмену контрацептивов на 1–2 месяца. Если самостоятельные менструации не приходят или уровень ФСГ неизменно держится на отметке более 30 МЕ/л, можно утверждать, что менопауза наступила.
Оба варианта кажутся не слишком приемлемыми, поскольку вынуждают пациентку на какое-то время оставаться «в подвисшем состоянии» без надежной контрацепции или в объятиях приливов и вегетативных расстройств. Именно поэтому многие российские эксперты предлагают проводить контроль уровня ФСГ, не отменяя КОК.
В этом, безусловно, есть смысл, если учитывать, что на фоне приема КОК уровень ФСГ должен быть ниже обычного. То есть, если на фоне приема КОК дважды измеренный уровень ФСГ выше 30 МЕ/л, лучше всего переходить на менопаузальную гормонотерапию.
Тем не менее абсолютно надежных лабораторных тестов, подтверждающих окончательную потерю фертильности, не существует!
Даже такой чувствительный маркер, как антимюллеров гормон (АМГ, вырабатывается в яичниках), не дает 100 % ответ на вопрос, нужна ли еще контрацепция.
Намного проще решать все эти проблемы женщинам, использующим внутриматочную систему, которая выделяет левоноргестрел. С одной стороны, данная ВМС обеспечивает очень надежную контрацепцию, с другой – не содержит эстрогенов. Поэтому систему можно не удалять (и не беспокоиться по поводу беременности), а при появлении симптомов климактерия просто добавить эстрогенный компонент в виде таблеток, пластырей или гелей и таким образом смягчить неприятные симптомы13.
Подростки и контрацепция
Одним прекрасным весенним днем шестнадцатилетнюю школьницу с острой болью в спине забрала из дома машина «Скорой помощи». Утром девушку должны были обследовать, но ночью она родила. «Острая боль в спине» оказалась схватками. Врачи, которые госпитализировали девушку, ничего не заметили, так как не пальпировали и не осматривали ее на акушерском кресле. Сама же девушка заявила, что о своем положении не догадывалась, как не замечали беременность и родители подростка (из-за типа фигуры).
При каких условиях женщина действительно может не знать о том, что она беременна, до самого последнего момента? Какие факторы должны совпасть?
У каждого практикующего гинеколога есть такие истории с большей или меньшей степенью трагичности. Я училась в интернатуре, когда скорая привезла в роддом явно рожающую 30-летнюю женщину. «Зачем вы привезли меня в роддом?! – кричала она. – Я не беременна, мне надо в хирургию!» Как это может быть? Ведь она не маленькая девочка? Не могла не догадываться о своей беременности…
В большинстве случаев отрицание своей беременности – это психоз. Подобные феномены описывал еще Зигмунд Фрейд в работе «Защитные нейропсихозы». Мозг отказывается воспринимать негативную информацию и полностью ее отвергает.
Бывает и по-другому. Однажды ко мне на прием пришла глубоко беременная 26-летняя женщина. На глаз – срок явно за 30 недель.
– Что вас беспокоит?
– Доктор, мне кажется, что я беременна, – доверительно сообщила мне пациентка.
– И как давно вы это заподозрили? – полюбопытствовала я.
– Пару недель назад задумалась, что давненько не было месячных. На днях показалось, что ребенок начал шевелиться.
Эта ситуация имела примитивную разгадку – девушка выпивала и вела определенный образ жизни. Узнав о беременности, она стала куда более сдержанной – выпивала «всего пару бутылок пивка» в день. Сдала все анализы, приходила ко мне на визиты. К сожалению, в родах ребенок погиб.
Третий вариант тоже бывает. Тут все по доктору Хаусу: «Даже младенцы лгут». В моей практике это как раз была 14-летняя девочка-подросток и школьный медосмотр. Она боялась заходить в кабинет и обрушивалась с расспросами на одноклассниц: «Что было? Как смотрели?» Конечно, я сделала «стойку» и положила руки на живот. Беременность обнаружилась, срок был уже большой, но плод погиб. Девочка категорически отрицала все, включая сам факт беременности.
Какими последствиями для здоровья матери и ребенка могут быть чреваты ранняя беременность и роды (в возрасте 14–17 лет)?
К сожалению, шансов на печальные исходы в историях про подростковую беременность много. Это всегда трагедия, оказывающая влияние на жизнь и судьбу многих людей. Может быть и уголовное преследование, если девочка не достигла возраста согласия. Суицидальные мысли и попытки во время беременности и в послеродовом периоде у подростков встречаются значительно чаще, чем у взрослых женщин14.
