Шаг 1. А можно ли этой конкретной пациентке вообще принимать КОК?
В 1994 году Всемирная организация здравоохранения разработала систему классификации методов контрацепции. Любое состояние/заболевание, влияющее на возможность использования метода, отнесли к одному из 4 классов1.
Для того чтобы стало понятнее, рассмотрим конкретный пример для КОК.
Еще в 2012 году российские специалисты адаптировали2 рекомендации ВОЗ к отечественным реалиям и выпустили «Национальные медицинские критерии методов контрацепции» – документ, которым пользуются все акушеры-гинекологи нашей страны. Правда, если в вашем присутствии доктор не достал большой талмуд или не полез рыться в интернет, скорее всего, ваша ситуация просто этого не требует.
К 3-му и 4-му классам приемлемости для приема КОК относятся состояния/заболевания, о которых пациенту обычно известно. Вряд ли получится болеть системной красной волчанкой и не обращаться за помощью или перенести инфаркт миокарда в репродуктивном возрасте и не догадываться об этом.
Также для оценки приемлемости КОК очень удобны специальные опросники. Если на все вопросы пациентка отвечает «нет», категорические препятствия для назначения КОК отсутствуют.
Шаг 2. Может быть, нужны дополнительные анализы?
Все стандартные анализы, на которые могут отправить женщину при назначении гормональных таблеток, распределены на 3 группы:
• Класс А – необходимые анализы для гарантии безопасности метода
• Класс В – рекомендуемые, но необязательные анализы
• Класс С – анализы, не являющиеся критерием для применения метода
Рассмотрим обследования, необходимые перед назначением КОК, ВМС и контрацептивных имплантатов в соответствии с национальными критериями.
* Если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее и хламидиозу, ей не рекомендуется пользоваться ВМС.
Словом, единственное, что обязан сделать врач перед назначением КОК, измерить артериальное давление. Если пациентка признается, что когда-то у нее значительно повышалось давление или она принимает препараты для его снижения, КОК не подходят, безопаснее выбрать другой метод контрацепции. Если артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., то женщина может пользоваться КОК.
Если пациентка пришла ко мне впервые, я после подробной беседы обязательно перейду к осмотру. Вполне вероятно, выполню цервикальный скрининг или возьму мазки. Возможно, найду какое-нибудь заболевание или состояние, требующее уточнения. Но самое главное – буду смотреть и слушать. Чуть желтоваты склеры – что там у нас с работой печени? Рост волос в андрогензависимых зонах – где там наша шкала Ферримана – Голвея? Вполне может сложиться ситуация, в которой у меня появятся вопросы, и я буду искать ответы, направив пациентку на УЗИ, в лабораторию или к коллеге-смежнику. Например, если женщина рассказывает, что отец к 47 годам перенес три инфаркта и ушел из жизни, я настойчиво порекомендую сдать анализы на генетические полиморфизмы генов тромбофилии (мутации в генах, кодирующих F II (фактор протромбина), F V (фактор Лейдена) и дефицит протеинов С и S. Даже гетерозиготное носительство этих мутаций станет категорическим противопоказанием для КОК – 4-й класс приемлемости из-за высокого риска тромботических событий. К счастью, подобные дефекты встречаются редко, примерно у 4 % в популяции, поэтому абсолютно всем такое исследование назначать не стоит.
А вот обычная коагулограмма перед началом приема КОК совершенно не в состоянии каким-либо образом выявить предрасположенность к тромбозу, поскольку система свертывания-противосвертывания крови очень подвижна, изменения в ней происходят быстро, и предсказать ничего не получится.
Таким образом, уточняющие анализы и консультации перед назначением КОК могут быть весьма разнообразны. Основная цель исследований – подтвердить, что КОК не принесут вреда конкретной пациентке.
По иронии судьбы, больше всего привержены к гормональной контрацепции именно те женщины, которым она категорически противопоказана. Основная задача врача – быстро и максимально точно определить, кому нельзя принимать КОК, кому можно с оговорками, а кому без ограничений.
Если выявлены противопоказания, необходимо информировать женщину о том, что отныне и во веки веков КОК ей принимать нельзя. Полезно подробно объяснить почему, чтобы не возникало искушения подобрать себе препарат самостоятельно при помощи Интернета или провизора в аптеке.
Шаг 3. Хватит ли пациентке дисциплины для приема КОК?
Перед окончательным выбором препарата врачу стоит получить ответ на еще один важный вопрос: готова ли женщина принимать по одной таблетке каждый день, не забывая и не пропуская. КОК очень эффективны при регулярном, постоянном и правильном приеме. Если «то пили, то не пили, то на 11 часов задержались, то на 6 часов, то 3 таблетки вообще выпить забыли», ничего хорошего не будет.
Если пациентка не уверена в своей дисциплинированности, стоит обсудить применение трансдермального пластыря или контрацептивного вагинального кольца. Имплантаты и гормонвыделяющие ВМС относятся к чисто прогестиновой контрацепции, но тоже могут быть рекомендованы при невозможности соблюдать режим приема.
Нужно ли сдавать кровь «на все гормоны»?
Многие женщины пребывают в иллюзии, что для индивидуального подбора КОК надо обязательно изучить «гормональный статус» или «сдать кровь на все гормоны». А дальше все просто: где не хватает – долить, где избыток – отобрать. Это, естественно, не так. Никакого гормонального «статуса» или «фона» в природе не существует. Статус – это что-то неизменное, а гормональный баланс в женском организме гибкий и подвижный. Поэтому в разные дни цикла мы получаем разные результаты. Не существует строго «прибитых гвоздями» дней, когда положено сдавать те или иные гормоны.
Исследования на гормоны в сыворотке крови уместны, если у пациентки существуют явные проблемы – нерегулярные менструации, нетипичный характер оволосения, акне, обильные менструации.
Целью таких анализов ни в коем случае не будет «индивидуальный» подбор КОК. Цель – не пропустить заболевание, для которого подобные ситуации – симптом. Начиная принимать КОК, женщина имеет спокойные и регулярные менструальноподобные реакции, а тем временем прогрессировать может замаскированное заболевание.
Чем противозачаточные таблетки отличаются друг от друга и как гинеколог подбирает оптимальный препарат
Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень нелегко. Простого пути – посмотреть, чего не хватает, и досыпать – не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.
