5) надпочечниковая недостаточность – помимо слабости, утомляемости, темного оттенка кожи будут отмечаться частые рвоты, снижение артериального давления. При этом у детей надпочечниковая недостаточность может входить в состав различных синдромов (Х-сцепленная лейкоадренодистрофия, нарушения синтеза гормонов надпочечников, аутоиммунные полигландулярные синдромы и др.) Диагностика причины надпочечниковой недостаточности очень важна, от этого принципиально зависит тактика дальнейшего наблюдения за пациентом.
Конечно, чаще всего дефицит массы тела – это проблема гастроэнтеролога (врача, занимающегося заболеваниями желудочно-кишечного тракта).
Об избыточном весе и ожирении мы поговорим в отдельной главе. Но, забегая вперед, хочу сказать, что оно также редко бывает из-за гормональных причин.
Вы должны понимать, что правильно оценивать не отдельно массу, а отношение массы к росту. Ведь согласитесь, 50 кг при росте 150 см и при росте 100 см – это совершенно разные истории.
Во время практики в медицинском университете по распределению я попала в отделение муковисцидоза, где были разные детки с различными формами заболевания. У кого-то были поражены только легкие, у кого-то – поджелудочная железа, у кого-то – все вместе. Я до сих пор очень хорошо помню маленькую девочку 11 месяцев, которая весила 5 килограмм. У нее была очень тонкая кожа, ребенок был очень-очень худенький, с тоненькими ножками и осунувшимся личиком. Конечно же, ей подобрали лечение, и через полгода перед врачами появился совершенно другой ребенок.
Недостаточная масса тела очень-очень редко имеет гормональную причину, чаще всего это следствие других заболеваний, при которых питательные вещества не усваиваются.
5.2. Как следить за ростом
В нашем организме есть гормон роста, который образуется в гипофизе (часть головного мозга). Но для того чтобы органы воспринимали сигналы, необходим помощник гормона роста – инсулиноподобный фактор роста – 1 (ИФР-1).
Стоит отметить, что рост ребенка зависит не только от этого гормона – хронические заболевания, недостаточность питания, строгие диеты, нарушение всасывания питательных веществ в том числе могут сказываться на росте.
На первом году жизни скорость роста ребенка невероятна – 20–30 см. После года скорость роста, конечно же, замедляется – примерно 15 см/год на втором году жизни, и 4–6 см в последующие годы, но это не значит, что нужно перестать следить за массово-ростовыми показателями, если ребенок хорошо рос в первый год жизни.
Каждый поход к педиатру должен сопровождаться антропометрией – измерением роста и веса – и фиксироваться в амбулаторной карте.
Как правило, рост измеряется в утреннее время с помощью ростомера, стоя. Деткам первого-второго года жизни измерение проводят лежа при помощи специального ростомера.
Что делать с полученными значениями? На сайте ВОЗ опубликованы графики роста и веса детей для определенного возрастного периода: если каждый раз отмечать на графике данные ребенка, то можно увидеть, как растет именно ваш ребенок, и в случае отклонения (выход за самую верхнюю или самую нижнюю линии) обратиться к детскому эндокринологу.
Какие еще косвенные признаки могут указывать, что с ростом вашего ребенка существуют какие-то проблемы:
• ребенок самый низкий или высокий в классе/группе;
• ребенок долго не вырастает из одежды (ходит в одной кофте год);
• ребенок хорошо рос и внезапно остановился в росте;
• у ребенка имеются нестандартные пропорции тела (короткие или длинные по отношению к туловищу конечности).
Социально приемлемый рост для девочек – 150–160 см, а для мальчиков 165–170 см. Кстати, вы можете рассчитать целевой рост ребенка (генетически обусловленный) по следующим формулам:
для мальчика: (Р отца + Р матери + 12) / 2
для девочки: (Р отца + Р матери – 12,5) / 2,
где Р – это рост в см. Погрешность составляет ± 10 см.
Целевой рост ребенка – это то, что вы, как родители, закладываете в ребенка его генетический, прогнозируемый рост. Нельзя быть высоким ребенком у низких родителей, ровно так же, как не нужно удивляться высоким темпам роста, если рост родителей 170–190 см.
Существует также расчет целевого роста ребенка по костному возрасту. Костный возраст – это показатель, который отражает степень зрелости костей ребенка, оценивается он по результатам рентген-снимка кистей рук. Это важно, например, для прогнозирования лечения, для решения вопроса об отмене терапии гормоном роста, для расчета конечного возраста у детей с преждевременным половым развитием. Рентгенография кистей рук делается по показаниям, а не с целью поразвлекаться и узнать заранее, какой конечный рост будет у ребенка.
5.3. Низкорослость
Так как эта книга прежде всего об эндокринологии, то мы будем делать упор на эндокринные заболевания, приводящие к низкому росту у детей.
Однако хочу повторить, что гормональные нарушения – не единственная причина! Дети могут быть низкими из-за заболеваний почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, костей или других систем.
Если вы придете на прием к врачу с жалобами на низкорослость, то он вам назначит анализ на гормоны щитовидной железы, пролактин, ИФР-1, кортизол и иногда – на гормоны гипофиза.
Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) может приводить к задержке роста. У детей гипотиреоз может быть первичным (проблема в щитовидной железе) или вторичным (гипофиз расслабился и не подает сигналы в щитовидную железу). При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ может быть в пределах референсных значений лаборатории (у большинства детей именно так!).
Расскажу случай из своей практики: на прием пришли родители с ребенком низкого роста, а при обследовании по месту жительства в гормональном профиле были выявлены следующие результаты: ТТГ 3 мЕд/л (при норме 0,7–4), Т4 св. 8 пмоль/л (при норме 10–16). Отлично! ТТГ в пределах нормы, Т4 св. снижен. Если ввести «низкий Т4 св. у ребенка» в поисковый запрос в Интернете, одним из первых советов будет «попейте йод». Собственно, этим и занимались родители ребенка на протяжении полугода. К сожалению, в данном случае у ребенка был вторичный гипотиреоз – когда не работает гипофиз. Но наверняка, у вас возникнет вопрос: почему же тогда ТТГ в норме? Дело в том, что в 84 % случаев вторичный гипотиреоз сопровождается нормальными значениями ТТГ. Как понимаете, в таких случаях йод никак не поможет, ведь йод нужен для синтеза гормонов в щитовидной железе, а на гипофиз йод не оказывает никакого влияния.
Эта ситуация показывает, почему не нужно самостоятельно интерпретировать анализы ребенка и подбирать лечение по Интернету. Время может быть потеряно, а ведь гипотиреоз – это не только низкий рост (мы поговорим об этом отдельно в другой главе).
