Однако нужно обратиться к детскому эндокринологу, если менструации не наступили к возрасту 15 лет или если после двух лет с момента начала менструации отмечается нерегулярный цикл.
Детский гинеколог необходим в случае очень сильных, обильных, болезненных кровотечений, если менструации длятся долго по времени (больше семи дней) или отмечаются кровотечения между менструациями.
Кстати, при обследовании по поводу нарушений менструального цикла часто требуется сдача анализа крови на половые гормоны. Их необходимо сдавать строго в определенный день цикла. Первым днем цикла считается день начала менструального кровотечения.
Если прошло больше двух лет с момента начала менструации и они остаются нерегулярными – пора сходить на прием к детскому эндокринологу. Причина может быть в нарушении функции щитовидной железы, высоком уровне пролактина, иногда причина в гораздо более редких состояниях – неклассической форме ВДКН или опухоли надпочечников.
При опухолях надпочечников будет наблюдаться выраженная вирилизация (появление мужских черт) – увеличиваться в размерах клитор, появляться акне, оволосение, огрубление голоса. При неклассической форме ВДКН – избыточное оволосение, акне, нарушение менструального цикла, и у взрослых женщин – бесплодие. Диагностика неклассической формы ВДКН – исследование уровня 17-ОН-прогестерона (сдается на 2–5 день менструального цикла), и дальнейшая необходимость углубленного обследования уже будет зависеть от его уровня.
Нельзя не обращать внимания на стрессовые ситуации: высшим центром регуляции менструального цикла является кора головного мозга, отвечающая за высшую нервную деятельность.
Примером, когда нарушается менструальный цикл от воздействия психического фактора, может быть аменорея военного времени. Аменореей принято называть отсутствие менструации более 180 дней. В военное время у многих женщин прекращались менструации из-за чрезмерного стресса: боязнь за жизнь и здоровье родственников, судьбу страны, ожидание мужа с фронта.
У девочек-подростков увлечение диетами и чрезмерные физические нагрузки могут тоже сыграть злую шутку и привести к развитию функциональной гипоталамической аменорее. Отключается работа гипоталамуса – «президента» гормональной системы, и наладить ее очень сложно! Анархия в организме ни к чему.
6.4. Гирсутизм
Если мы наберем в интернете «гирсутизм», то мы обнаружим следующее определение – избыточный рост волос в андрогензависимых зонах.
Давайте дополним определение: волосы должны быть стержневыми, и рост их должен быть под действием мужских половых гормонов. Легкие «усики» на верхней губе, черные, мягкие волосы на ногах и руках не относятся к гирсутизму.
Ко мне на прием приходило много мам, которые были обеспокоены излишней волосатостью ребенка. Так, например, однажды на прием пришла мама с дочкой пяти лет с жалобой на черные волосы на ногах. При осмотре оказалось, что эти волосы очень тонкие, мягкие, а при сборе анамнеза выяснилось, что папа имеет восточные корни. Никакой патологии!
Выраженность роста волос зачастую очень субъективна: кто-то переживает из-за легкой волосатости рук, а кому-то нет дела до этого. Поэтому была разработана шкала Ферримана и Галлвея.
Она, конечно, тоже не лишена субъективизма, но для скринингового метода подходит отлично. Вы можете оценить, есть ли гирсутизм у вашей девочки-подростка по данной шкале: от 0 баллов (отсутствие волос) до 4 (мужской тип оволосения). Оцениваем только андроген-зависимые области: верхняя губа, подбородок, грудь, живот, спина, ягодицы, внутренняя поверхность бедер. О легком гирсутизме имеем право говорить при баллах выше 8, и о тяжелом при баллах выше 15.
А вот сочетание гирсутизма, нарушенного менструального цикла, вирилизации (помните? Это появление мужских черт – например, увеличение размеров клитора) – это как раз таки признак того, что стоит подумать в сторону опухолей надпочечника (это не единственная причина: у взрослых женщин гирсутизм может быть результатом синдрома поликистозных яичников – этот диагноз не устанавливается в детском возрасте).
Гирсутизм у девочек-подростков может приводить к низкой самооценке, психологическим трудностям, депрессии и трудностям в социальном взаимодействии.
Наверняка вы знаете знаменитую картину «Портрет Магдалены Вентура», известной как «Портрет бородатой женщины». Согласно историческим данным, в возрасте 37 лет у Магдалены начали расти волосы и отрастать борода – но до этого времени женщина уже успела родить троих детей. Точный диагноз по картине установить не представляется возможным – скорее всего у женщины была опухоль надпочечников, синдром поликистозных яичников, неклассическая форма ВДКН. Кроме того, смущает, что при длинной бороде у женщины отсутствует волосатость в области груди и наличие ребенка – при большом количестве андрогенов забеременеть почти невозможно. Магдалена Вентура может вызвать отторжение, но, если присмотреться к ее мимике, глазам, можно увидеть, насколько женщина несчастна.
Кстати, это не единственный портрет бородатой женщины – еще существует картина Хуана Санчеса Котана «Портрет Бригиды Дель Рио, бородатой женщины из Пеньярданы».
6.5. Половое созревание у мальчиков
Возраст начала полового развития у мальчиков – 9–14 лет.
У мальчиков половое развитие заметить сложнее, ведь, для того чтобы понять, началось ли половое развитие, нужно знать объем яичек. Хорошо, когда под боком есть детский эндокринолог с орхидометром – специальным прибором для измерения объема яичек. Если яички более 4 мл – половое развитие началось.
Дальше появляется оволосение в паховой области, рост наружных половых органов, оволосение в подмышечных впадинах и на лице. По мере роста наружных гениталий начинаются эрекции, а затем поллюции (непроизвольное семяизвержение). Мошонка постепенно темнеет.
В среднем потенциальной фертильности (способности к оплодотворению) мальчики достигают к 13 годам, а полной – к 14–16 годам.
Мальчики могут столкнуться с таким явлением, как гинекомастия – увеличение размеров грудной железы. Такое может наблюдаться в норме (примерно у 50 % подростков) и чаще всего не требует лечения. Рост грудной железы может быть односторонним, двусторонним, может появиться чувствительность.
Несмотря на то что чаще всего гинекомастия возникает из-за гормональной перестройки организма, могут быть и другие причины.
Механизм гинекомастии прост: нарушение соотношения между мужскими и женскими половыми гормонами. Соответственно, любые заболевания, лекарства, состояния, которые приводят либо к увеличению эстрогенов, либо уменьшению тестостерона, будут приводить к гинекомастии.
