11.3. Гипотиреоз и аутоиммунный тиреодит
Гипотиреоз – это снижение функции щитовидной железы. А вот причины этого состояния могут быть разными: воспаления щитовидной железы, врожденные дефекты синтеза гормонов, аутоиммунные заболевания, после оперативного удаления щитовидной железы, на фоне приема медикаментов и другие.
Очень важно уточнить наличие транзиторного гипотиреоза у новорожденных. Транзиторный – значит временный. Такая форма гипотиреоза может возникнуть в результате незрелости систем новорожденных – щитовидная железа еще недостаточно хорошо справляется с функцией «схватить йод» и произвести синтез гормонов. Иногда такой гипотиреоз может наблюдаться, если мама принимала во время беременности тиреостатические (блокирующие функцию щитовидной железы) препараты.
В свою очередь, мне бы очень хотелось обсудить аутоиммунный тиреоидит – заболевание, которое встречается у 0,1–1,2 % детей, чаще у девочек.
Сейчас будет иммунология «на пальцах». В нашем организме есть несколько типов клеток – Т-лимфоциты и В-лимфоциты. В-лимфоциты способны превращаться в особые клетки – плазмоциты, которые вырабатывают антитела. Все аутоиммунные заболевания – это какая-то проблема в имуннореактивности организма: что-то происходит, и клетки нашего организма начинают восприниматься как чужеродные объекты.
Представим, что на поверхности наших клеток есть флажки – это антигены. Щитовидная железа выставляет такой флажок, и почему-то Т-лимфоцит начинает воспринимать этот флажок как зло, происходит выделение веществ, атакующих щитовидную железу. Причина, по которой такое происходит, пока неизвестна. Т-лимфоцит не промах и, чтобы не подвергать опасности организм, выставляет на щитовидной железе сигнал «убей меня» (через Fas-FasL, опосредованный механизм, запускается запрограммированная гибель клеток).
Далее Т-лимфоцит передает информацию В-клеткам, которые, превращаясь в плазмоциты, начинают вырабатывать антитела к ТПО (тиреопероксидазе) и ТГ (тиреоглобулину).
Из этого мы делаем вывод, что разрушают щитовидную железу не антитела, а Т-лимфоциты. Это нам будет очень важно, когда мы будем разбирать некоторые способы лечения.
Какие жалобы и симптомы? У детей одним из симптомов недостаточной функции щитовидной железы может быть задержка в росте, другие симптомы включают в себя слабость, вялость, апатичное состояние, снижение памяти, трудности в обучении в школе, зябкость, снижение аппетита, склонность к запорам, повышенная сонливость. У девочек-подростков могут отмечаться сложности при снижении веса, нарушение менструального цикла. В общем анализе крови нередко выявляется анемия. Как видите, жалобы очень неспецифичны, а у детей очень долгое время могут вообще отсутствовать.
По поводу связи гипотиреоза и веса хочу сделать очень важное заявление. Да, при гипотиреозе обмен веществ замедляется, но набор веса идет за счет воды (микседема – другое название гипотиреоза, переводится как «отеки). По данным Британской тиреоидной ассоциации, максимальный вес, который может быть набран при гипотиреозе, – 2–4 кг. И если вы начали гормональную терапию, то потеряете не более чем 10 % от исходного веса.
Очень часто вижу надежду в глазах родителей ребенка с ожирением, которые думают, что после заместительной терапии гипотиреоза ребенок резко похудеет. К сожалению, это так не работает: важны физическая активность и здоровое питание.
Как устанавливается диагноз? Если мы откроем рекомендации по диагностике аутоиммунного тиреоидита у взрослых, то увидим, что критериями являются наличие гипотиреоза, повышение АТ – ТПО/ТГ и наличие характерных изменений щитовидной железы на УЗИ.
У детей критерии диагноза другие: увеличение размеров щитовидной железы (врач определяет это «руками») + характерные изменения по данным УЗИ + наличие антител к ТПО и/или ТГ. Гипотиреоз у детей не является обязательным признаком! Важно, что на начальной стадии АИТ у детей могут не обнаруживаться АТ к ТПО и ТГ (примерно у 60 % деток!), но в то же время в 20 % случаев у здоровых детей могут быть антитела к ТПО и к ТГ, но никогда не приведут к развитию гипотиреоза.
Степени увеличения щитовидной железы у детей. В настоящее время рекомендуется пользоваться классификацией размеров зоба по данным пальпации, предложенной ВОЗ (1994).
Согласно критериям ВОЗ, выделяются следующие определения размеров ЩЖ:
• степень 0 – зоба нет;
• степень I – размеры долей ЩЖ больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, но не видны на глаз;
• степень II – зоб пальпируется и виден на глаз.
При аутоиммунном тиреоидите у детей размеры зоба чаще соответствуют II степени увеличения долей ЩЖ.
В группе риска по развитию аутоиммунного тиреоидита дети с синдромом Дауна, с сахарным диабетом 1-го типа, а также дети, получавшие лечение от онкологических заболеваний.
Как родителям заметить, что у ребенка увеличена щитовидная железа? Посмотрите на область шеи своего ребенка в трех положениях: когда ребенок смотрит перед собой, поднимает голову и его подбородок направлен вверх (голова откинута назад) и глотает. Если вы видите очертания щитовидной железы – пора к детскому эндокринологу.
Как лечить? Это, пожалуй, моя любимая тема.
Лечение любого гипотиреоза – это назначение заместительной терапии препаратами левотироксина. Как правило, такая терапия назначается пожизненно (иногда у подростков возможно спонтанное восстановление функции щитовидной железы).
Когда назначать заместительную гормональную терапию, решается совместно с лечащим врачом. Если уровень ТТГ выше 10 мЕд/л, гормональная терапия назначается однозначно (за исключением периода новорожденности). Уровень ТТГ выше нормы, но до 10 расценивается как субклинический гипотиреоз – и здесь уже учитываются не только лабораторные изменения, но и жалобы, анамнез, самочувствие пациента и выраженность клинических симптомов. Очень важно отметить, что у детей может быть назначена заместительная гормональная терапия при ТТГ выше 2 мЕд/л и выраженном увеличении щитовидной железы (более 30 % от верхней границы нормы). В этом случае лечение следует проводить до нормализации размеров ЩЖ под контролем УЗИ и гормональных показателей один раз в шесть месяцев.
Один раз ко мне на прием пришли мама с дочкой – у девочки был выявлен аутоиммунный тиреоидит. Девочка была особенной: у нее был диагноз детский церебральный паралич. Мама пришла ко мне за альтернативным взглядом и мнением. Я не зря вам рассказала о том, как происходит повреждение щитовидной железы: запускается либо апоптоз, либо происходит повреждение органа химическими веществами, выделяемыми Т-лимфоцитами. В Интернете мама прочитала об аутоиммунном протоколе – особый вид диеты, при котором запрещены зерновые, бобовые, орехи, молочные продукты, глютенсодержащие продукты и многие другие. Даже взрослому тяжело было бы соблюдать такую диету, а ребенку и подавно. В Интернете было написано о том, что такая диета снижает количество антител к ТПО, а значит – уменьшает риск развития гипотиреоза.
