В 1994 году на горе Сторм Кинг Маунтин в штате Колорадо лесные пожарные снова оказались в ситуации, которая напоминала трагедию в ущелье Мэнн: огонь перекинулся через каньон и прорвался через стену дубов Гэмбела под ними. По словам одного из потерпевших, звук в каньоне был такой, какой бывает «в самолете во время взлета». Четырнадцать мужчин и женщин проиграли схватку с огнем. «На жертве был рюкзак с оборудованием», «у жертвы в руках была рукоять цепной пилы» – значилось в отчетах. Последний человек был менее чем в 80 метрах от безопасного участка. Потерпевший Квентин Роудс рассказывает, пробежав 280 метров: «когда вдруг понял, что все еще несу на плече пилу! Вопреки всякому здравому смыслу я стал искать место, куда можно было ее положить, чтобы она не сгорела… Помню, как думал про себя: неужели я вот так вот брошу свою пилу?» Два независимых друг от друга исследования, проведенных Лесной службой США и Бюро управления землями, показали, что бригада пожарных сумела бы выжить, если бы с самого начала бросила свое оборудование и убежала.
В двух случаях пожара, произошедших в 1990-е годы, двадцать три элитных лесных пожарных отказались выполнять приказ бросить инструменты – и погибли вместе с ними. Даже Роудз, когда решился бросить свою пилу, чувствовал, что совершает нечто противоестественное. Вейк обнаружил похожее явление и среди моряков, которые отказывались снимать ботинки со стальными набойками, покидая корабль, и тонули в них или рвали спасательные шлюпки. Летчики-истребители отказывались катапультироваться из подбитых самолетов. А Карл Валленда, известный на весь мир канатоходец, упал с 36-метровой высоты и разбился насмерть, потому что, покачнувшись, схватился первым делом за свой балансировочный шест, а не за канат, по которому шел. Падая, он вновь потерял шест, а затем снова поймал его в воздухе. «Готовность оставить свои инструменты – аллегория, означающая «забыть все, чему тебя учили», «адаптироваться», «проявить гибкость», – пишет Вейк. – Люди с большим трудом отказываются от привычного, и тогда драмы оборачиваются трагедиями». Для него пожарные стали одновременно примером и метафорой того, что он узнал, изучая поведение работников обычных организаций, которые не хотели отказываться от проверенных методов, даже когда они приводили к сомнительным решениям.
Вейк увидел, что, вместо того чтобы адаптироваться к незнакомым ситуациям – будь то авиакатастрофы или трагедии во время пожара, – опытные группы спасателей, оказавшись под давлением, «искали убежище в том, что они хорошо знали». Их коллективное сознание вело себя «по-ежиному», стараясь загнать незнакомую ситуацию в зону комфорта, как будто пытаясь превратить ее в то, с чем они уже сталкивались. Для лесных пожарных их собственные инструменты были в контексте катастрофы чем-то привычным и хорошо знакомым. «Инструменты для пожарного – это символ принадлежности его к определенной группе, для них обмундирование – то, ради чего его вообще отправляют на задание, – пишет Вейк. – Принимая во внимание то, какую важную роль играют инструменты в определении сущности пожарного, неудивительно, что отказ от них может привести к экзистенциальному кризису». Как лаконично заметил Маклин: «Велеть пожарному бросить свое оборудование – все равно что приказать ему забыть, что он пожарный». Вейк объясняет это тем, что у пожарных существует твердая установка «будет сделано», и отказ от инструментов противоречит ей – ведь это означает утратить контроль над ситуацией. Пила Квентина Роудза настолько стала частью его сущности как пожарного, что он даже не осознавал, что несет ее, как если бы не осознавал, что его руки все еще при нем. Когда продолжать нести пилу стало слишком абсурдно, Роудз все равно не мог поверить, что оставляет ее. Он чувствовал себя голым – совсем как Ларри Маллой, когда ему не хватало количественных данных, которые могли бы оправдать принятое в последнюю минуту решение об отказе от запуска космического корабля.
В НАСА принять качественные обоснования было все равно, как если бы тебе велели забыть, что ты инженер. Когда социолог Дайан Воган провела интервью с инженерами НАСА и Thiokol, работавшими с ракетными ускорителями, она увидела в их поведении воплощение той же установки «будет сделано» в виде уверенности, что все будет хорошо, ведь «мы выполнили все процедуры». Потому что «процесс проверки готовности к полету – агрессивный и приводит к конфронтации». Потому что «мы все делали по инструкции». Инструментами НАСА были привычные инженерам процедуры. Ведь раньше правила всегда срабатывали. Но в ситуации с запуском «Челленджера» они вышли за пределы знакомых рамок, и на смену установке «будет сделано» должна была прийти та, которую Вейк называет «культура подручных средств».
Им нужно было импровизировать, а не пытаться запихнуть привычную информацию в новые обстоятельства.
Аргумент Роджера Божоли о том, что в «прохладной погоде хорошего мало», был расценен НАСА как лишенный измеримого показателя и чрезмерно эмоциональный. Он был основан на интерпретации фотографии. Он не вписывался в привычные количественные стандарты, а значит, был недопустим и потому отбракован. Установка «будет сделано» в группе специалистов по запуску была, как заметила Воган, «основана на соответствии». После трагедии оказалось, что другие инженеры, которые участвовали в телеконференции, были согласны с Божоли, но знали, что им недостает количественных документов, а потому промолчали. Их молчание было воспринято как знак согласия. Как сказал позже один инженер, который участвовал в телеконференции по запуску «Челленджера»: «Если у меня нет данных, подтверждающих мои слова, мнение начальства ценнее моего». Отказ от привычных инструментов особенно тяжело дается опытным профессионалам, полагающимся на то, что Вейк назвал «зубрежкой». То есть когда раз за разом они делают одно и то же в контексте одних и тех же задач, и это поведение доводится до такого автоматизма, что они перестают даже распознавать его как «ситуативный инструмент». Так, в рамках исследования авиакатастроф было обнаружено, что «применение привычной схемы было результатом решения экипажа следовать изначальному плану», даже когда обстоятельства резко изменились.
Когда Вейк провел интервью с Полом Глисоном, одним из лучших лесных пожарных в мире, тот признался, что предпочел бы, чтобы руководство его бригады не просто принимало решения, а основывалось при этом на здравом смысле. «Если я принимаю решение, то несу за него ответственность и испытываю определенную гордость, стараюсь отстоять его и не слушать тех, кто подвергает его сомнению, – пояснил Глисон. – Если же я руководствуюсь здравым смыслом, то поведение мое более динамично, я прислушиваюсь к мнению других и могу изменить свое». Вейк назвал подобный подход «нести бремя с легкостью»: Глисон давал своей бригаде решительные указания, но объяснял, почему он поступает тем или иным образом, прибавляя, что намеченный им план может пересматриваться, чтобы совместными усилиями прийти к оптимальному решению, основанному на здравом смысле.
В тот вечер, когда состоялась телеконференция по запуску корабля «Челленджер», необходимость четко следовать процедуре в условиях неопределенности была столь высока, что Маллой потребовал от компании Thiokol изложить их финальные рекомендации и обоснование в письменном виде и скрепить подписью. В прошлом подобные решения, принимаемые в последнюю минуту, всегда были устными. Директор Thiokol Аллан МакДональд, присутствовавший в том же зале, отказался. Один из членов руководства компании подписал документ вместо него и отправил его по факсу. Даже Маллой, потребовавший данные, наверняка почувствовал себя неловко, принимая это решение, но в то же время знал, что находится под защитой главного инструмента НАСА – четкой процедуры. В конечном счете вышло так, что все усилия были направлены на защиту решения как такового, вместо того чтобы использовать информацию для того, чтобы поступить правильно. Подобно пожарным, руководство НАСА слилось со своими инструментами в единое целое. Как сказал МакДональд, количественные показатели сами по себе позволили НАСА укрепиться в своем мнении, что между изменениями температуры и поломками не существует взаимосвязи.
