ОТВЕТ: Это ЧУДОВИЩНО! МНО на фоне варфарина должно быть от 2,0 до 3,0! Если трудно контролировать МНО и разбираться с этим, надо переходить на новые препараты (см. выше).
Вот честное слово, каждый раз после таких вопросов хочется волосы на голове рвать от досады. Сколько инсультов можно было бы предотвратить, если бы врачи и пациенты следовали простому правилу: есть мерцательная аритмия – назначь антикоагулянт и контролируй его эффективность!
Вариантов течения фибрилляции предсердий довольно много и, чтобы не углубляться в теорию, я просто покажу вам несколько вопросов из моей переписки, может быть, вы найдете здесь и свой случай.
Ситуация первая: частые пароксизмы фибрилляции предсердий
Здравствуйте, Антон Владимирович, моей маме 61 год, в августе этого года у нее был приступ мерцательной аритмии и до настоящего времени он повторился еще трижды. Назначенная терапия, видимо, не помогает, так как по состоянию здоровья она вынуждена вызывать «Скорую» чуть ли не раз в три дня. Что нам делать?
ОТВЕТ: Приезжайте на консультацию. Вашей маме нужно подбирать антиаритмические препараты (сделать это заочно невозможно, очень много условий надо держать в голове) и назначать антикоагулянты для профилактики инсульта.
Это, пожалуй, самый несимпатичный вариант развития событий – частые приступы, которые портят жизнь, не снимаются сами и требуют вызова «Скорой». В таких ситуациях нужно подбирать противоаритмическое лечение на постоянный прием с тем, чтобы уменьшить частоту приступов.
Как купировать приступ мерцательной аритмии в домашних условиях?
Это один из самых непростых вопросов, на который приходится отвечать кардиологу. Сразу скажу, универсальной рекомендации нет. Прежде всего надо понимать, что половина приступов проходит самостоятельно в течение суток. Иногда рекомендуют использовать большие дозы седативных препаратов (валокордин, пустырник, транквилизаторы); это возможно однократно, но надо помнить, что повторные частые приемы транквилизаторов (феназепам), валокордина (фенобарбитал) могут вызвать зависимость. Некоторым пациентам врачи рекомендуют дополнительно принимать те антиаритмики, которые они используют для планового лечения (стратегия «таблетка в кармане»). И это допустимо, но только по согласованию с лечащим врачом. Самый нежелательный вариант – сочетание нескольких антиаритмиков: принимаю один, при приступе добавляю другой, приезжает «Скорая» – вводит третий. Комбинация нескольких противоаритмических препаратов может повышать вероятность осложнений.
Если приступ не проходит самостоятельно в течение суток, вызывайте «Скорую» или самостоятельно приезжайте в приемный покой ближайшей больницы. Дело в том, что если не восстановить ритм в течение первых двух суток, то потом эта процедура станет более сложной, лекарства будут действовать хуже, возможно, потребуется электроимпульсная терапия (дефибрилляция).
Антиаритмические препараты
Антиаритмики – очень серьезные и ответственные препараты. Назначение, отмена и коррекция дозы должны проводиться только врачом.
Большинство противоаритмических препаратов небезразлично для организма. Поэтому если приступы редкие, допустим, один раз в год, в 2–3 года, если нет факторов риска, серьезных заболеваний, если пациент легко переносит приступ, то мы можем не назначать ему постоянный прием противоаритмических лекарств. Не являются противоаритмическими препаратами и не должны использоваться в данной ситуации такие популярные в народе средства, как панангин, магнерот, триметазидин, милдронат и т. д. Это пустая трата денег и лишняя лекарственная нагрузка на организм.
Ситуация вторая: чередование правильного ритма и фибрилляции предсердий
Уважаемый доктор. Я – гипертоник со стажем, принимаю энап и норваск, давление держится в норме. В последние годы беспокоят экстрасистолы. Недавно сделали холтеровское мониторирование, оказывается, что в течение дня у меня несколько раз случается мерцательная аритмия. Врачи расходятся во мнениях: терапевт говорит, что надо пить антиаритмики, а кардиолог говорит, что это не обязательно, если я себя хорошо чувствую. Кто из них прав?
ОТВЕТ: Думаю, что прав кардиолог. При условии приема антикоагулянтов чередование правильного ритма и фибрилляции предсердий опасности для жизни не представляет.
Если чередование аритмии и нормального ритма протекает бессимптомно, от использования антиаритмиков можно воздержаться. Главное – ежедневно принимать антикоагулянты, чтобы не было тромбов. Скорее всего, что со временем ритм перейдет в постоянную фибрилляцию предсердий. Однако ускорить этот процесс мы не можем; до той поры, пока в сердце не сформируются условия для постоянной аритмии, будет сохраняться чередование собственного (синусового) ритма и мерцательной аритмии. Обещания некоторых врачей «перевести аритмию в постоянную форму» (как правило, при этом назначают дигоксин) абсолютно беспочвенны. На деле это просто означает отказ от активных попыток удержать ритм при помощи антиаритмиков.
Ситуация третья: приступ фибрилляции предсердий затянулся, врачи предлагают электроимпульсную терапию (дефибрилляцию)
Здравствуйте, Антон Владимирович. Мне 45 лет. Раньше я крепко выпивал, от этого, как сказали врачи, у меня случилась мерцательная аритмия. Уже полгода не беру в рот ни капли, но аритмия не проходит. Скажите, пожалуйста, можно ли как-то восстановить сердце или это уже навсегда?
ОТВЕТ: Для ответа на этот вопрос нужно прежде всего выполнить эхокардиографию и оценить размеры камер сердца, в первую очередь левого предсердия. Если пациент всерьез берется за ум, то алкогольные поражения сердца отчасти обратимы. Если сердце еще не расширилось, то можно обсуждать проведение электроимпульсной терапии. Не затягивайте, обратитесь с этим вопросом к своим врачам.
Если пароксизм затянулся, но у пациента есть хороший прогноз на восстановление и удержание нормального ритма (молодой возраст, отсутствие расширения камер сердца, по данным эхокардиографии), тогда предлагают процедуру так называемой кардиоверсии (электроимпульсная терапия, дефибрилляция). В этом случае после трехнедельного приема препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), выполняют чреспищеводную эхокардиографию, убеждаются в отсутствии тромбов в левом предсердии, дают наркоз и наносят электрический разряд дефибриллятором, после чего сердечный ритм возвращается к нормальному. После этого нужно будет длительно принимать противоаритмические препараты, чтобы воспрепятствовать «срыву» ритма, и антикоагулянты.
