Для планирования и контроля лечения варикоза компетентному врачу достаточно самого обычного ультразвукового аппарата.
Так вот. Мы все знаем, что по венам ног кровь должна вернуться к сердцу, то есть в ногах, в общем и целом, кровь по венам должна двигаться вверх. Это направление поддерживают венозные клапаны. В больных расширенных венах с несостоятельными клапанами можно наблюдать движение крови в обратную сторону – рефлюкс. В международном согласительном документе по ультразвуковой диагностике заболеваний вен предлагается единственный критерий «патологичности» рефлюкса – продолжительность более 0,5 с. Если меньше – рефлюкс «физиологический» (небольшой сброс крови за время закрытия створок клапанов). А если рефлюкс длится 0,49 с? Конечно, это очень условный критерий. Мы имеем право признать рефлюкс патологическим, гемодинамически значимым (влияющим на кровообращение и состояние тканей), только если этот рефлюкс вызывает существенную «перегрузку» нижележащих вен, вен в той зоне, куда он распространяется. А что является практически обязательным признаком такой перегрузки? Конечно, расширение вен и их варикозная трансформация. Но варикозные вены мы видим и без УЗИ. То есть для диагностики значимой проблемы ультразвуковое исследование не требуется. Напротив, если рефлюкс не связан с формированием варикозных вен, то его параметры не имеют значения. Сам по себе рефлюкс не является болезнью, не несет рисков осложнений и даже не является предвестником формирования варикоза. Человек может прожить с рефлюксами в каких-то венах долгую и счастливую жизнь – а болезнь так и не появится. И не поставь мы на ногу датчик УЗИ – и знать бы не знали, что там есть какие-то рефлюксы. И в реальной практике нередко встречаются ситуации, когда на УЗИ определяется продолжительный, намного дольше 0,5 с, рефлюкс, а болезни нет. Что делать в такой ситуации? Можно оценить ситуацию в динамике. Если это действительно начало болезни – картина будет меняться. И нужен хороший интервал времени, чтобы достоверно убедиться в происходящих изменениях, год-два. Оценка в динамике кажется логичной, но это очень спорный подход. Допустим, на первом исследовании мы увидели венозный сегмент с рефлюксом диаметром 5 мм. А через год при измерении диаметра получили 7 мм. В полтора раза больше, вроде бы существенные изменения. Но представим себе, что на первое исследование пациент пришел с утра, хорошо выспавшись, после легкой утренней пробежки – он и его вены в отличном тонусе. А на второе исследование пациент попал после изнуряющей рабочей смены, в которой он долгие часы провел малоподвижно и стоя. Никакого тонуса, вены его «в прострации» и максимально расширены. Вот и изменение диаметра. Реального прогрессирования, может быть, и нет, мы же, неверно истолковав данные, выносим вердикт: болезнь прогрессирует, надо оперироваться. Куда более надежен другой подход. Не ходить к флебологам или на ультразвуковое исследование для мониторинга состояния вен, не тратить зря свое время и средства. Но при появлении в зоне интереса чего-то похожего на варикозные вены, варикозные узелки – идти к специалисту и проводить прицельную проверку.
Ультразвуковое исследование не очень нужно для диагностики варикозной болезни. Но оно крайне необходимо для определения источников патологического рефлюкса, оценки особенностей анатомии и параметров вен конкретного пациента при планировании лечения. Подводя итог, можно сказать: УЗИ не требуется для диагностики, но обязательно для планирования, проведения и контроля результатов лечения.
Значение для здоровья. Цели лечения варикоза
Нужно ли лечить варикоз? Размышляя над этим вопросом, нужно рассмотреть четыре основных мотива для лечения варикоза.
• Косметический.
• Устранение венозных симптомов.
• Защита от тромбозов.
• Защита от трофических расстройств, трофических язв.
Точнее сказать, обсуждая какое-то вмешательство (любого характера – таблетка, мазь, компрессионный трикотаж, операция), следует взвесить ожидаемую пользу от этого вмешательства и риски и обременения, связанные с самим вмешательством. Поэтому в разговоре с врачом надо обсудить вопрос, а зачем именно вам лечить варикоз, каковы цели этого лечения. От этого будет зависеть и выбор метода, и оценка баланса «польза/риск».
Косметическая цель – устранить некрасивые варикозные вены. Это может быть основной и даже единственной целью обращения к врачу и мотивом для лечения. Высокие требования к косметике определяют некоторые особенности лечения. Например, в ряде случаев для устранения варикозных узлов лучше использовать минифлебэктомию (удаление вен через проколы кожи иглой, без разрезов), а не склерооблитерацию, которая может оставить после себя стойкие пигментации кожи. Следует заметить, что устранение варикозных вен и «источника» варикоза очень редко приводит к ослаблению интенсивности или исчезновению «сеточек», даже если они расположены на «ветвях» варикозного дерева. Поэтому, если варикозных узелков почти нет, а основную косметическую проблему составляют «сетки» – устранение варикоза не улучшит существенно внешний вид. Нередко пациент надеется на регресс трофических расстройств – выраженного потемнения кожи в нижних отделах голеней. И он иногда действительно происходит, однако предсказать такой регресс невозможно и сильно надеяться на него не стоит. Все-таки при наличии трофических расстройств косметика – не на первом месте.
Устранение венозных симптомов. Нередкая ситуация: пациент приходит к врачу с какими-то жалобами на ноги (болят, отекают, тяжесть, жжение и покалывание и многое другое). У пациента есть варикоз, и он невольно увязывает свои симптомы с имеющимся варикозным расширением вен. Соответственно, он надеется, что после устранения варикоза ногам станет легче. Делается операция – а все симптомы остались! В чем причина? Во-первых, понятие «венозных» симптомов очень условно. Например, боль. Иногда сказать, являются ли боли в ногах следствием варикоза, просто невозможно. И если симптомы имеют иную причину, устранение варикоза, конечно, их не уберет. Во-вторых, в некоторых исследованиях показано, что устранение варикозных вен и нормализация работы венозной системы не устраняет даже те симптомы, которые исходно считались «венозными». В ряде случаев можно достаточно надежно предсказать, уйдут ли симптомы после устранения варикоза. Мы судим об этом по второстепенным признакам. Например, если болевые ощущения локализованы точно в зоне расположения варикозных вен и проходят в положении лежа – шансы на успех высоки, если же боли жгучего характера и локализованы по задненаружной поверхности бедер – шансы почти нулевые, такие боли характерны для неврологических расстройств и совершенно нетипичны для сосудистой патологии. В целом я бы сказал, что лучше не считать борьбу с венозными симптомами главной целью вмешательства. Уйдут – получим приятный бонус от решения других задач, не уйдут – мы исключили венозную природу симптомов и можно сосредоточиться на поиске истинной причины.
Удаление варикоза не всегда избавляет от болей, которые изначально считались «венозными». Следует продолжать искать их истинную причину после операции.
Еще одно важное рассуждение в отношении симптоматики и выбора способов лечения. Если симптомы – главная проблема пациента и его не интересуют другие проблемы, ассоциированные с варикозом (косметический дефект, риск тромбоза, риск трофических расстройств), то нередко, даже не трогая варикоз, можно улучшить жизнь пациента консервативными методами – флеботропными препаратами. Если цель лечения – устранение симптомов, то устранение варикоза не обязательно и не всегда целесообразно.
