Защита от тромбозов. Этот мотив всегда рассматривается как один из наиболее важных в лечении варикозной болезни. Доводы противников активного лечения обычно звучат примерно так: «У меня дед (сосед, коллега по работе и т. п.) всю жизнь с варикозом прожил, и ничего не случилось». Действительно, можно прожить жизнь с варикозом и не столкнуться с таким осложнением, как тромбоз варикозных вен (в профессиональной русскоязычной литературе его обычно называют варикотромбофлебитом). Каковы же шансы столкнуться с варикотромбофлебитом у носителя варикоза и каковы могут быть последствия? Приведу несколько цифр: тромбоз варикозных поверхностных вен встречается в 10 раз чаще, чем тромбоз неварикозных; частота развития тромбоза при варикозной болезни оценивается в разных источниках в 5–59 %. Большой разброс, он связан с особенностями исследований и с различиями в анализируемых группах пациентов. Но в целом можно сказать так: варикотромбофлебит – нередкое осложнение варикозного расширения вен. При этом частота распространения поверхностного тромбоза на глубокие вены по оптимистичным оценкам составляет около 10 %, а частота развития симптоматической (то есть с явными внешними проявлениями) тромбоэмболии лежит в интервале 2–13 %. Следует отметить, что варикотромбофлебит развивается и при «большом» варикозе, и при не очень выраженном, в небольших варикозных венах.
Одна из самых обсуждаемых тем в отношении тромбофлебита – риск этого осложнения во время беременности. От оценки этого риска зависит наша позиция в вопросе, оперировать варикоз до планируемой беременности или после. Сторонники активной тактики резонно говорят о снижении риска варикотромбофлебита у беременной. Противники приводят данные о том, что риск тромбофлебита при беременности и связанные с ним опасности сильно преувеличены и не превышают рисков собственно лечения варикоза. Например, по данным масштабного британского исследования (проанализированы материалы более 70 000 историй родов), у беременных с варикозной болезнью вероятность варикотромбофлебита составляет примерно 0,1 %. Но сам по себе тромбофлебит не опасен, он нас интересует больше в отношении развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Частота ТГВ и ТЭЛА как осложнения развившегося тромбофлебита – 0,01 % и 0,001 % соответственно. Много это или мало? Вопрос имеет смысл только в сравнении с частотой подобных по тяжести осложнений лечения варикоза. Риски болезни выше рисков лечения – имеет смысл лечить. Ниже – скорее стоит воздержаться от лечения. А риски серьезных осложнений лечения варикоза – примерно такого же порядка, если не выше.
Попробую описать проблему венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при беременности немного по-другому. Любая беременная, даже совершенно здоровая, может столкнуться с ВТЭО. Риск возникновения такой проблемы у здоровой беременной является популяционным риском, и он очень мал. Но на популяционный риск могут накладываться дополнительные факторы риска (хронические заболевания, тромбофилии, особенности беременности – например, многоплодная беременность, ожирение, возраст и т. п.). Так вот, наличие варикозного расширения является тем самым дополнительным (не основным) фактором риска развития ВТЭО. Оперируя варикоз до беременности, мы устраняем не риск ВТЭО в целом, а только этот небольшой «довесок» в общей группе. В отечественных и ряде авторитетных зарубежных рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии варикозное расширение вен относится к «малым» дополнительным факторам риска развития ВТЭО. Весьма показательно, что профилактика тромбозов с помощью антитромботических средств (например, низкомолекулярных гепаринов) предлагается во время беременности только при наличии трех и более «малых» факторов риска, а в послеродовом периоде – при наличии двух и более. Подробнее – в разделе «ТГВ и беременность (текущая и планируемая)», главы по тромбозам глубоких вен.
– Риск варикотромбофлебита и его последствий при беременности существует, но нередко сильно преувеличивается; в некоторых ситуациях этот риск может быть сопоставим с риском осложнений самого вмешательства.
– Помимо риска тромбофлебита, следует учитывать риск существенного прогрессирования варикозного расширения вен на фоне беременности.
– Наличие варикозного расширения само по себе не может быть достаточным основанием всегда предлагать плановое оперативное лечение (даже малоинвазивное) до наступления планируемой беременности.
Защита от трофических расстройств, трофических язв. В отношении оперативного лечения трофических расстройств и венозных язв нас интересуют три вопроса:
1. Если есть варикоз, а трофических расстройств еще нет – предотвращает ли операция их развитие.
2. Если есть трофические расстройства (потемнение кожи или уплотнение кожи и подкожной клетчатки), но еще нет язвы – предотвращает ли операция ее развитие.
3. Если есть открытая язва – помогает ли операция ее заживлению.
4. Если язва зажила – предотвращает ли операция ее рецидив.
В данном случае под операцией имеется в виду любое инвазивное лечение – и классическая, и термооблитерация (лазерная или радиочастотная), и склерооблитерация. Причем речь идет не об операции или лечении в целом, а о совершенно конкретной технической задаче: устранении патологического вертикального сброса крови (рефлюкса) в зону расположения трофических расстройств. Как ни странно, до недавнего времени не было убедительных данных, что раннее оперативное лечение с устранением источника варикоза (точнее, устранение патологического обратного сброса крови по больной поверхностной вене) ускоряет заживление трофических язв. И профессиональное сообщество вынужденно осторожничало в этом вопросе, хотя на уровне личного опыта многие понимали, что нужно только качественно в нем разобраться. Весной 2018 года опубликованы результаты рандомизированного исследования (the Early Venous Reflux Ablation (EVRA) trial), подтвердившие ожидания флебологов. Теперь по совокупности исследований в этой сфере достаточно ясно показано, что устранение патологического вертикального рефлюкса снижает риск развития язвы, ускоряет ее заживление, снижает риск рецидива после заживления.
Возможна ли профилактика?
Возможна ли профилактика заболеваний вен?
Если мы говорим о нетромботических болезнях – ретикулярные вены и телангиэктазы («сеточки» и «звездочки»), варикозное расширение вен – и вы хотите короткий ответ, то, увы, нет. Это может возмутить, ведь мы регулярно слышим об укреплении сосудов, о специальных «венозных» препаратах, рынок наполнен и переполнен различного рода мазями, лекарствами, БАДами, не говоря о десятках, если не сотнях различных методик оздоровления вен с помощью комплексов упражнений и чудо-аппаратов. Еще раз, есть ли какие-то средства/способы, доказавшие свою способность предотвращать появление «сеточек» и варикозных вен? Нет. Именно поэтому ни в одном качественном профессиональном руководстве вы не встретите такого раздела или главы. Кстати, если вы внимательно посмотрите инструкции к продаваемым на рынке лекарственным средствам, то увидите, что нигде не сказано о профилактике заболеваний вен. Обычно говорится либо о некоем улучшении микроциркуляции, каком-то неопределенном защитном действии, изменении разнообразных параметров (стабилизация мембран, снижение проницаемости, уменьшение венозной емкости и повышение эластичности сосудов). Я не сомневаюсь, что влияние на эти параметры венозных препаратов доказано. Беда в том, что никому (в том числе разработчику препарата) неизвестно, а как это влияет на конечное звено – на появление и развитие собственно болезни вен. Можно каким-то препаратом достоверно улучшать «тонус» вены (то есть влиять на работу мышечных слоев стенки), а выяснится, что организму это не нужно, потому что развития варикоза не предотвращает, а может быть, и вредно – ну нельзя же, в самом деле, держать вены в постоянном напряжении, им, наверное, иногда нужно и расслабляться? Любопытно, что не существует никаких общепринятых единиц измерения пресловутого тонуса и даже норм диаметров вен.
