У одних препаратов в показаниях честно и четко указывается что-то вроде такого: показан для терапии симптомов заболеваний вен. У других может быть сказано иначе: показан для профилактики и симптоматического лечения венозной недостаточности. Вроде бы звучит профилактика? Но профилактика венозной недостаточности – это совсем не профилактика развития болезней вен! В чем тут хитрость? Симптомы «венозной недостаточности» – это отеки и разные неприятные ощущения в ногах, связанные с заболеванием вен. И многие флеботропные средства неплохо с ними борются. Получается, что наличие каких-то неприятных ощущений в ногах (а они к концу дня есть у многих из нас) при наличии «сеточек» (а они в той или иной степени есть у большинства) является законным основанием к назначению препарата. Но к профилактике развития болезней вен это не имеет никакого отношения.
Если немного утрировать, я бы описал ситуацию с профилактикой болезней вен так. Если вена здорова и структурно полноценна, укрепить ее дополнительно невозможно. Если структурный дефект есть, то исправить его или компенсировать «тренировкой» вены не удастся.
Возможности консервативного лечения
Таблетки
На сегодняшний день медицина располагает внушительным арсеналом различных лекарственных средств, применяемых в лечении заболеваний вен. В целом эту группу принято называть «венотоники», «веноактивные» или «флеботропные» средства. Как положено при рассмотрении целесообразности применения лекарств, попробуем в общих чертах оценить баланс пользы и риска их использования, а затем рассмотрим отдельные препараты более подробно.
Какую пользу может принести прием флеботропных препаратов? Флеботропные средства способны устранять/предотвращать некоторые неприятные симптомы в ногах и некоторые отеки.
Каковы риски приема флеботропных средств? В общем и целом – это безопасная группа препаратов. Побочные эффекты нередки, но в подавляющем числе случаев это «желудочный дискомфорт». Серьезное осложнение (развитие агранулоцитоза) описано только для добезилата кальция, который у нас при заболеваниях вен назначают крайне редко. Я такого назначения от российских флебологов вообще не встречал. Вместе с тем в Кохрейновском обзоре (а это один из самых серьезных и взвешенных обзоров) эффектов флеботропных средств отмечается, что достоверно мы можем судить о безопасности венотоников только на коротких сроках приема и наблюдения. Кроме того, в силу изъянов клинических исследований таких препаратов, редко встречающиеся осложнения могут просто выпадать из поля зрения исследователей, и мы можем о них не знать, то есть не связывать какое-то осложнение с приемом флеботропного средства.
Коротко можно подвести итог оценки баланса пользы/риска таким образом: флеботропные средства безопасны, но и польза от них не очень велика – устранение «венозных» симптомов и, в некоторых ситуациях, отеков.
К вышесказанному есть одно важное замечание. В идеале эффективность препарата должна оцениваться в отношении конкретного симптома, который мы расцениваем как «венозный». Ниже я представлю таблицу по основным флеботропным средствам и их эффективности. Это несколько модифицированная мной таблица из «Российских рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний вен» от 2018 года.
Важно понимать, что, хотя эффективность венозных препаратов как симптоматических средств в целом доказана, поможет ли препарат конкретному человеку и столкнется ли он с побочными эффектами, невозможно установить без пробной терапии. В некоторых зарубежных руководствах флеботропные средства предлагается применять в качестве альтернативы компрессионному трикотажу тогда, когда трикотаж слишком обременителен, например в жаркое время года. Допустим, вы знаете, что вашим ногам существенно лучше, когда при длительных ортостатических нагрузках (вы много сидите или стоите на работе) вы используете компрессионные гольфы. Но летом вам носить гольфы целый день невыносимо тяжело. Можно провести пробный прием какого-то флеботропного препарата и оценить свои ощущения. Не помогает – не тратьте средства на ненужные лекарства. Помогает – хорошо, у вас есть палочка-выручалочка на летнее время, можно при желании ее использовать.
Довольно часто возникают вопросы по поводу приема флеботропных средств во время беременности. Для большинства препаратов разрешен прием во 2-м и 3-м триместрах. Правда, следует отметить, что исследования по безопасности таких лекарств были очень ограничены по масштабу, качеству и количеству. С учетом очень незначительной пользы от приема при отсутствии железобетонных долгосрочных свидетельств безопасности лично я никогда не назначаю венотоники беременным, а для борьбы с симптомами предлагаю пользоваться трикотажем либо облегчающими процедурами – самомассаж, контрастный душ.
Таблица 1
++ высокий уровень доказательств эффективности
+ средний и низкий уровень доказательств эффективности
пустое поле – нет доказательств эффективности
И последняя сфера применения флеботропных средств – возможна некоторая польза в лечении больших и длительно не заживающих венозных язв. Однако важно ясно понимать – таблетками венозную язву не вылечить. Только при правильном базовом лечении (операция, специальная обработка язвы или применение специальных раневых покрытий, компрессионная терапия) флеботропы принесут небольшую пользу. Но и без них при адекватном лечении язва заживет.
– Флеботропные средства не являются средством профилактики появления ХЗВ (варикоза или ТАЭ/ретикулярных вен).
– Нет данных, что прием флеботропных средств способен остановить или замедлить прогрессирование ХЗВ.
– Флеботропные средства не защищают от развития тромботических осложнений ХЗВ.
– Флеботропные средства способны устранять некоторые неприятные симптомы в ногах и некоторые отеки.
Мази
Местные средства у нас очень популярны. Мне кажется, я не встречал в своей практике пациентов с варикозом, которые хотя бы раз не попробовали помазать ноги каким-то лекарственным или псевдолекарственным снадобьем. Многие делают это регулярно. Нередко мази применяются и без существенных проблем с ногами – «для профилактики». Обычно, чем тяжелее проблема, тем большее разнообразие средств испробовано и тем богаче фантазия в их применении.
Вы можете удивиться, но в наиболее авторитетных зарубежных руководствах (например, рекомендации по лечению заболеваний вен от Европейского общества сосудистых хирургов или 700-страничное руководство от Американского венозного форума) местные средства не упоминаются совсем. Очевидно отношение профессионального сообщества к местным средствам, и оно не случайно. У нас нет никаких серьезных оснований считать, что местные средства приносят какую-то существенную пользу при заболеваниях вен или способны быть средством профилактики их развития. В отечественных рекомендациях указано, что местные средства могут помочь для быстрого купирования неприятных симптомов в ногах, и особо отмечается, что такой эффект, вероятнее всего, связан не с входящим в состав препарата лекарственным средством, а с влиянием самомассажа, эфирных компонентов мазей и т. п.
