Лечение разного варикоза у двух «одинаковых» пациентов тоже может существенно различаться. При выраженном осевом рефлюксе крови (обратном потоке крови) по вертикально ориентированным венам (большая и малая подкожная) за основу лечения обычно берутся методы, надежно ликвидирующие такой рефлюкс: классическое удаление или термооблитерация – лазерная или радиочастотная. При варикозе без тяжелого поражения вертикально ориентированных вен зачастую нет даже точки приложения дорогих технологий, вроде термооблитерации или новых нетемпературных нетумесцентных методов.
Наилучшей технологией по совокупности всех качеств на сегодняшний день можно назвать температурную облитерацию, лазерную или радиочастотную.
Ну и последний существенный фактор, влияющий на выбор метода лечения, – это возможности доступных специалистов. Если на их вооружении нет какой-то технологии – это не значит, что вы не можете получить качественную помощь. Главное – чтобы они хорошо и современно владели имеющимся арсеналом средств. Например, классическую операцию на венах можно при желании и умении сделать весьма деликатно (и даже под местной анестезией) и очень косметично. Другое дело, что до сих пор, даже в специализированных отделениях крупных медицинских учреждений, «классические» операции иногда выполняют с большими травмирующими и обезображивающими разрезами.
Что является современным стандартом лечения варикоза? Где место «нестандарта»?
Большая часть случаев варикоза, который встречается на практике, соответствует классической схеме, о которой мы говорили выше: вертикально ориентированная вена, являющаяся проводником патологического выброса крови (обычно это большая или малая подкожная вена), и измененные притоки этой вены с варикозными узлами. Так сказать, «источник» и «узлы». Для устранения «источника» применимы все три основные технологии: удаление, термооблитерация, склерооблитерация. На них же ориентированы и относительно недавно появившиеся «нетемпературные нетумесцентные» методы: заклейка специальным цианакрилатным клеем и механохимическая облитерация. Но из всего этого разнообразия сегодня наилучшей технологией по совокупности качеств является температурная облитерация, лазерная или радиочастотная. Приведу несколько примеров.
Рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии, 2015:
«Эндовенозная термооблитерация (лазерная и радиочастотная) предпочтительна в сравнении с «традиционной» хирургией или склеротерапией для устранения недостаточности большой или малой подкожных вен у пациентов с симптоматической варикозной болезнью. Уровень доказательности 1А». (Примечание: это наивысший уровень доказательности.) Рекомендации Американского венозного форума, 2017:
«Эндовенозная термальная облитерация (лазерная и радиочастотная) является безопасным и эффективным методом и рекомендуется для лечения несостоятельности сафенных вен (большая, малая и передняя добавочная подкожные вены). Уровень доказательности 1А. В связи с более коротким периодом восстановления, меньшим уровнем боли и частотой осложнений эндовенозная термальная облитерация предпочтительна над традиционным оперативным вмешательством». Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2018:
«Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с традиционной хирургией и склерооблитерацией. Уровень доказательности 1А».
Можно определенно сказать: лазерная и радиочастотная облитерация (термооблитерация) являются «золотым стандартом» сегодняшнего дня в качестве базиса для хирургического лечения варикоза. Но нужно не забывать, что термооблитерация – это не операция в целом, это только ее компонент.
Есть ли место в современной флебологии «классической» операции (стриппингу) и склерозированию вен? Есть, безусловно. Невозможно все разнообразие клинических случаев перекрыть методами термооблитерации, несмотря на их гибкость и широкие возможности. Например, при очень большом диаметре большой подкожной вены и худощавом телосложении пациента я предпочитаю стриппинг. Почему? Потому что после запаивания вены плотный тяж может сохраняться не один месяц и доставлять значимый дискомфорт, и чем меньше у пациента подкожного жира – тем более явно это будет ощущаться. А после удаления вены уплотнение на ее месте рассасывается значительно быстрее. То есть, как ни парадоксально, в описанных условиях стриппинг может оказаться более комфортной процедурой в целом с более коротким периодом реабилитации. Или, допустим, есть необходимость устранить патологический вертикальный сброс крови у очень возрастного пациента с приличным набором накопленных за долгую жизнь проблем со здоровьем. Например, для создания оптимальных условий для заживления трофической венозной язвы. Вполне резонно взять за основу лечения простую склеротерапию, свести все вмешательство к двум-трем инъекциям склерозирующего препарата. Пусть это будет не слишком надежное лечение в плане долгосрочной перспективы, нам не нужно далеко заглядывать, нам нужно решить насущную проблему сегодняшнего дня. Пусть эта вена даст пигментации, пусть она расклеится через полгода-год – эти проблемы не на первом месте. Будет необходимость – можно повторно парой уколов ее подклеить, а может быть, это и не потребуется. Это только пара примеров, а подобных обстоятельств может быть много. Классическая операция и склеротерапия не ушли и вряд ли уйдут совсем в обозримом будущем – они просто заняли свое место и в ряде случаев могут быть приоритетными методами лечения.
Всегда ли новая технология лучше
Улучшение технологии или появление новой технологии практически всегда используются в коммерческой медицине для рекламы. Самое новое представляется как самое прогрессивное и лучшее. Так ли это на самом деле?
Для любых методов лечения желательна оценка результатов в отдаленные сроки. Не реклама, а баланс пользы и риска осложнений определяет оправданность применения любой технологии.
Представьте себе, что изобрели какой-то новый метод лечения варикоза. Назовем его ультраметод. Ультраметод редко, но дает серьезное осложнение. Допустим, один раз на 10 тысяч случаев лечения. Теперь представьте себе, что некая средняя клиника делает 300–400 операций по варикозу в год. Не привлекая математиков, можно понять, что специалисты клиники могут столкнуться с этим осложнением и на первых случаях применения нового метода, а могут не сталкиваться долгие годы. А если осложнение развивается не сразу после лечения и не имеет «специфических» признаков, позволяющих связать его с операцией? То есть какую-то проблему со здоровьем у человека наблюдаем, но связать ее с проведенной полгода назад операцией оснований нет. Сколько лет уйдет на то, что такая связь будет установлена и донесена до общественности? Сколько человек за это время получат осложнения? Разумный консерватизм в медицине должен присутствовать. Мы должны иметь представление и об эффективности метода, и о его безопасности, чтобы с пользой применять его в той или иной ситуации. Для изучения эффективности и безопасности нужны исследования. Эффективность оценить проще, с безопасностью сложнее. Без исследований можно рассчитывать на быстрое выявление только очень драматических и при этом нередких осложнений. А исследования – это сложно и дорого. А конкуренты поджимают. И в широкую практику массово идут методы, безопасность которых оценена очень и очень приблизительно. Вряд ли стоит рассчитывать, что недавно появившийся метод лечения хорошо изучен, особенно на длительных сроках наблюдения.
