Сегодня начинают применять нетемпературные нетумесцентные методы. Но самое прогрессивное не всегда означает самое подходящее именно для вас.
Плохо это или хорошо, но во всем мире новые технологии нередко внедряются с довольно формальной оценкой безопасности. Методика лазерной облитерации, буквально взорвавшая традиционную хирургию вен, получила приличную оценку безопасности уже после очень широкого внедрения в клиническую практику. Этот факт можно понять и принять: кардинальное снижение травматичности и хорошие по безопасности результаты на коротких сроках послеоперационного наблюдения было невозможно игнорировать. Попросту говоря, рука не поднималась, имея очень деликатный способ коррекции варикоза, делать классическую операцию, особенно в случаях «легкого» варикоза, когда тяжесть лечения «классикой» была сопоставима с рисками от самой болезни. Куда более спорная история была с внедрением лазеров второго поколения, так называемых «водных» лазеров с длиной волны около 1,5 мкм (полуторамикронные). До их появления все работали на «гемоглобиновых» лазерах, с более короткой длиной волны – около 1 мкм. За существенными технологическими изменениями стояли определенные рассуждения, предположения. Но проверены в научных исследованиях эти предположения были уже после того, как за несколько лет довольно агрессивного продвижения полуторамикронные лазеры стали массово применяться. Даже сейчас невозможно определить, что в итоге улучшило «изначальный» лазер – новая длина волны, новый тип световодов с кольцевым излучением, усовершенствование материалов, из которых изготовлен световод, стандартизация процедуры – или все это вместе взятое. Скорее все-таки – всё вместе.
Но к чему этот исторический экскурс? А к тому, что из-за горизонта появились две новые технологии, призванные потеснить лазер и радиочастотную облитерацию. Общее название этих двух очень различных между собой технологий – нетермальные (нетемпературные) нетумесцентные методы, НТНТ. В отличие от лазерной и радиочастотной облитерации, в них не используется нагрев вены (нетермальные) и поэтому отпадает необходимость в местной тумесцентной, то есть туго обволакивающей вену, анестезии (нетумесцентные). Мы видим самое начало применения этих технологий, а они уже зарегистрированы и активно продвигаются производителями и некоторыми клиниками. Лучше ли они уже хорошо изученных температурных методов? Безусловно, у них есть плюсы. Есть, конечно, и минусы, но дело не в этом. Баланс плюсов и минусов всегда определит «нишу» применения метода. Самое главное – есть вопросы, на которые я бы хотел получить надежные ответы до внедрения новых методов в свою практику или до того, как мне их предложат как пациенту.
Особые обстоятельства
Планируя операцию, иногда нужно учитывать и «особые обстоятельства». Как об этом шутливо сказал в одном выступлении руководитель Центра по лечению заболеваний вен и лечению ран Нью-Йоркского госпиталя и медицинского центра Englewood Hospital and Medical Center Стив Элиас, хирургу нужно принимать во внимание, кто лежит на операционном столе. В зависимости от этого он предложил следующий выбор вмешательств:
• Другой врач или супруга (супруг) – радиочастотная облитерация, МОСА.
• Друг – радиочастотная облитерация, «водный» лазер 1470 нм, МОСА.
• Враг – «гемоглобиновый» лазер 810/980 нм. Или классическая операция с удалением вены через разрезы.
• Адвокат – «гемоглобиновый» лазер 810/980 нм на энергии 150 Дж/см (так сказать, вена «гриль», до хрустящей корочки) и без анестезии.
Что такое лазер и радиочастотная облитерация (ЭВЛО и РЧО) и что лучше?
Эти методики во флебологии появились в конце 90-х годов прошлого века. Первые публикации – 1998 и 1999 гг. Принцип: завести в больную вену специальный катетер и, вытягивая катетер, с помощью температуры изнутри «проварить» вену. Обе технологии прошли определенный эволюционный путь.
Лазеры стартовали на длине волны около 1 мкм (так называемые «гемоглобиновые» лазеры), затем появились аппараты с длиной волны около 1,5 мкм (так называемые «водные»). Плюс существенно изменились световоды. На заре технологии использовались такие же световоды, как в популярных в те годы настольных светильниках. Стоит лампа с пучком световодов, и на конце горят красивые огоньки. То есть световод светил «прямо», вдоль своей оси. Такие световоды называют «торцевые». В настоящее время широко распространились световоды с радиальным излучением, которые светят колечком вбок от оси световода. Своеобразной вершиной этой эволюции стали световоды с двумя кольцами излучения. На Западе есть еще модификации «тюльпан» и торцевые световоды с «защищенным» кончиком. Так как световод нужно равномерно тянуть, появились машинки для автоматического вытягивания, которые мы называем «тракторы».
Лазерная и радиочастотная облитерация равны с точки зрения надежности, низкой травматичности, безопасности и косметичности.
С радиочастотной облитерацией не так сложно, но, на мой взгляд, более интересно. Самое интересное: в ней нет никакой радиочастоты. Точнее, заваривание вены происходит не с помощью какого-то радиоизлучения, нет. До 2007 года основной технологией РЧО была электрокоагуляция. На катетере был венчик электродов, при вытягивании катетера электроды ползли по внутренней стенке вены, и по ним через стенку вены пропускался ток, который и вызывал требуемое повреждение венозной стенки. Это был переменный ток высокой частоты, радиочастоты, отсюда и пошло такое название. Но принципом действия была довольно давно известная электрокоагуляция. Попытки применения электрокоагуляции вен известны еще с начала XX века, но ничего хорошего не вышло. «Второй подход» к технологии тоже большого успеха не принес, и основной производитель РЧО-аппаратуры принял радикальное решение. С 2007 года на место электрокатетеров пришли катетеры с совершенно другим принципом действия. У новых катетеров нагревается кончик длиной в несколько сантиметров, а греется он переменным током с помощью спиральки внутри. А источник тока – все тот же аппарат, генерирующий ток очень высокой частоты. Конечно, это не примитивный кипятильник, это весьма сложное и технологичное устройство с механизмом обратной связи, но принцип простой: нагревательный элемент прогревает вену изнутри.
Что же лучше: лазерная облитерация или радиочастотная? Если коротко – они равны. Для пациента с точки зрения надежности, низкой травматичности, безопасности и косметичности разницы никакой. Да, в профессиональном сообществе дискуссии между сторонниками той или иной технологии иногда бывают довольно бурными и длятся все время существования этих методик. И, наверное, никогда и не закончатся, потому что каждая технология имеет свои особенности, а каждый врач – свой опыт и мнение. Но в многочисленных сравнительных исследованиях за два десятка лет существенных различий доказано не было.
Могут быть причины, по которым врач будет настаивать на той или иной технологии, – я бы прислушался к мнению того, кого вы выбрали для проведения лечения. Я сознательно не хочу приводить примеры, чтобы не дезориентировать вас, уважаемые читатели, так как часто причины очень субъективны, связаны с моими навыками, привычками и личным опытом и не могут быть перенесены в другие обстоятельства. И ЭВЛО, и РЧО – отличные, надежные и безопасные методы, это вершина современной флебологии.
