Одинаковы ли лазер или РЧО в разных руках? Важен ли выбор клиники или врача?
Очень непростой вопрос. С одной стороны, вроде бы личный опыт и мастерство в хирургии всегда имеют значение. С другой стороны, это не совсем так. Взять, к примеру, лазерную облитерацию. Если попробовать узнать, что же стоит за этой технологией и что может повлиять (и влияет) на результат операции, то выяснится, что это довольно большой перечень факторов. Судите сами. Надежность «запаивания» вены зависит от энергии, которая подается по световоду в сосуд. А количество энергии, поданное на каждую единицу длины вены, будет зависеть от мощности лазерного аппарата, потерь мощности на разъемах, скорости извлечения световода из вены, равномерности этого извлечения (вручную или автоматически). Но количество энергии, поданное в вену, не равно количеству, поглощенному венозной стенкой. Передача энергии от световода к венозной стенке зависит от загрязненности поверхности в области излучения, от наличия в просвете сосуда остаточной крови, от конфигурации вены (это же не идеальный цилиндр, крупная вена при обжатии ее во время анестезии вокруг световода неизбежно образует складки) и даже от материала, из которого изготовлен световод. А поглощение лазерного излучения стенкой вены и трансформация его в тепловую энергию будут зависеть от длины волны лазерного излучения и теплопроводности окружающей вену среды (то есть от особенностей накачанного вокруг нее при анестезии раствора). Колоссальное количество факторов! За термином «лазерная облитерация» стоит не единая технология, а очень изменчивое многофакторное воздействие. Для радиочастотной облитерации таких факторов поменьше, но на результат это не влияет. Глобальная стандартизация лазерной и радиочастотной облитерации попросту невозможна. По большому счету, термооблитерация в разных руках – это разные операции. Но! Прелесть этих технологий в том, что при значительном разбросе в параметрах проведения этих процедур (конечно, в разумных пределах) мы в массе получаем желаемый результат. Как бы мы ни проводили термооблитерацию, а желаемый результат (облитерация, или пломбировка вены – источника варикоза) мы получаем почти в ста процентах случаев. Битвы в профессиональном сообществе вокруг режимов применения методов термооблитерации направлены, по большому счету, на поиск режимов воздействия с минимальными побочными эффектами и с хорошим отдаленным результатом. А эти показатели и так более чем достойны. Итак, по моему мнению, даже небольшой опыт специалиста благодаря особенностям методов термооблитерации обеспечивает воспроизводимый хороший результат. Техническая задача, скорее всего, будет решена. Мне кажется, важнее другие критерии. Есть ли контакт с врачом. Как организован процесс лечения. В каких условиях проводится лечение. Каково отношение к вопросам безопасности, в том числе к повторному использованию световодов и радиочастотных катетеров. Есть ли возможность при необходимости выбрать для лечения другие способы – склерооблитерацию или классическую операцию. То есть, на мой взгляд, выбирать нужно не технологию, а клинику и врача.
Что за новые методы без анестезии?
Я упоминал выше, что относительно недавно появились и довольно активно продвигаются новые технологии лечения варикоза. Что они собой представляют, и стоит ли приложить усилия, чтобы получить именно их?
Новых методов два: это заклейка вены самым настоящим клеем и модифицированная склерооблитерация вены, так называемая механохимическая облитерация. Методы очень разные, но в одну группу их объединило то, что они не нагревают вену. Нет нагрева – нет болевых ощущений во время самого воздействия даже без анестезии, а значит, анестезия не нужна. Отсюда и название: нетемпературные нетумесцентные методы, НТНТ.
Местная анестезия при операциях по поводу варикоза имеет некоторые особенности и называется тумесцентной. Анестетик вводится вдоль вены, плотно обжимая ее вокруг световода или радиочастотного катетера. Анестетик не только обезболивает, но и является слоем гидроизоляции, защищающим окружающие вены ткани от температурного повреждения, а также обеспечивает максимальный контакт стенки вены с рабочей поверхностью световода или катетера.
Первое важное замечание: НТНТ-методы не обеспечивают операцию целиком. Как и температурные методы, они применяются только на вену – «источник» варикоза, причем в идеале это должна быть достаточно длинная вена. То есть главная цель их применения – устранение патологического вертикального сброса крови по большой или малой подкожной вене при наиболее распространенных формах варикозного расширения вен. Да, есть публикации и о применении НТНТ (в частности, клея) для перфорантных вен и других весьма коротких венозных сегментов, но пока данные об эффективности и безопасности их в таких ситуациях крайне спорные. Второе важное замечание: методы механохимической облитерации на 2018 год в России зарегистрированы не были. Их применение пока возможно только в рамках клинических исследований.
Механохимические методы на 2018 год не были зарегистрированы в России. Их применение возможно только в рамках клинических исследований и пока больше похоже на эксперимент.
Рассмотрим сначала клей. Клей для вен – это не прорыв в медицинской химии. Для вен стали использовать специальный цианакрилатный клей, уже около 30 лет применяющийся в хирургии, например для проклейки линии швов на артериях. Почему-то идея заклеить этим клеем вены дошла до реализации только несколько лет назад. Рассмотрим за и против.
• Не нужна анестезия. Это безусловный плюс. Когда мы делаем лазерную или радиочастотную операцию, неприятные ощущения пациента связаны именно с проведением анестезии. Все-таки нужно какую-то серию инъекций сделать, и как ни деликатничай, есть люди, для которых это испытание. С другой стороны, клей – это только «источник». А что же с варикозными узлами? Их клеем заклеивать нельзя, не подходит он для этого. Если узлы можно засклерозировать (использовать склерооблитерацию) – все в порядке. Но нередко предпочтительным методом устранения узлов представляется минифлебэктомия – удаление узлов через проколы кожи, а для этого нужна анестезия. Какой смысл отказываться от анестезии на «источник», если она все равно понадобится на узлы? Итак, при необходимости удалить узлы применение НТНТ теряет смысл.
• Не нужна компрессия над обработанной веной. Прекрасно: не требуется покупать и носить компрессионный трикотаж! Но после термооблитерации (ЭВЛО или РЧО) компрессия тоже не очень-то и нужна – она не влияет на результат операции. Компрессия в первую очередь нужна именно на ту зону, где обрабатывали узлы (склерозировали или удаляли). То есть потребность в компрессии над обработанной веной после клея и любого из методов термооблитерации – равная и почти нулевая.
• Меньше дискомфорт в первые дни после операции. Пожалуй, это значимый аргумент. Разница в ощущениях в проведенных исследованиях прорисовывается вполне определенно. Но велика ли она? Средний уровень боли на первые сутки после радиочастотной или лазерной облитерации последних модификаций в различных исследованиях составляет 1–2 балла по 10-балльной шкале. Это как ощущения после легкого ушиба. После НТНТ – 0–1 балл. Конечно, от среднего бывают отклонения, но они бывают при использовании любого метода. Аргумент про «еще меньше боли» я предлагаю обязательно принимать во внимание, но как второстепенный критерий выбора: слишком мала разница.
