• Клей очень дорог. Одноразовое устройство для проклеивания вены – пластиковый пистолет-дозатор и катетер – в 2018 году стоило больше 70 тысяч рублей. Кажется, комментировать этот пункт не нужно.
• Клей может вызвать аллергию. Документированный случай я знаю один, но даже единичный случай вызывает тревогу. Так как клей не рассасывается минимум 2–3 года, ситуация, в случае развития аллергической реакции, может сложиться крайне сложная: ведь может потребоваться удаление всей вены с клеем, то есть очень травматичное вмешательство. Кстати, до сих пор точно неясно, насколько вообще полноценно клей подвергается биодеградации и в какие сроки.
Механохимическая облитерация – это попытка повысить надежность склеротерапии крупных вен. Именно невысокая надежность – главная проблема этой технологии. Склеротерапию уже не раз пытались модифицировать – выполняли катетером, катетером с обжатием тумесцентом, использовали введение на несколько дней в вену нити, пропитанной склерозантом, и многое другое. Изобретение «микропенной» склеротерапии, которая уже довольно давно и широко применяется, – одна из удачных попыток улучшить методику, но и она не позволила склерозированию вен занять доминирующую позицию в арсенале флеболога. При механохимической облитерации в вену заводится специальный катетер с раздвигающимся венчиком лезвий или с вращающимся изогнутым закругленным кончиком. И лезвия, и быстро вращающийся кончик должны хорошенько потрепать и поцарапать внутреннюю стенку вены и усилить действие взбитого в пену склерозанта. Оператор, раздвинув лезвия или запустив вращение катетера, медленно вытягивает катетер, одновременно вводя в просвет вены склерозант. Что можно сказать об эффективности и безопасности? К механохимии в той или иной степени применимы те же рассуждения, что и к клею, за вычетом пункта про аллергические реакции. В плане безопасности склерооблитерация изучена очень хорошо, аллергия – казуистика. Использование устройства доставки теоретически добавляет специфические риски (например, поломка катетера в вене или описанный случай «накручивания» вены на вращающийся кончик катетера), но вряд ли они повлияют на баланс. Улучшилась ли существенно эффективность – попросту пока неизвестно. Нет данных.
Итак, методы НТНТ пока по многим параметрам являются «темной лошадкой» и их применение до получения более качественных данных больше похоже на эксперимент, чем на оптимальную практику.
Процесс лечения
Разберем процесс лечения на примере современного стандарта – операция по поводу варикозного расширения вен на основе лазерной облитерации.
Итак, вы побывали у врача, вам установлен диагноз варикозного расширения вен, определен «источник» варикоза и предлагается оперативное лечение на основе одного из методов термооблитерации. В подавляющем большинстве случаев такое лечение проводится амбулаторно, под местной анестезией. В современной флебологии амбулаторно можно провести любой вид лечения – даже классическую операцию. Просто это мало где организовано, ведь от стационаров требуют отчет о койко-днях.
Большинство пациентов признаются, что операцию по удалению варикоза на основе лазерной облитерации они перенесли легче, чем посещение стоматолога.
Перед операцией положено пройти определенное обследование. Единых нормативов по объему этого обследования для амбулаторного звена нет – ни для государственных, ни для коммерческих лечебных учреждений. Поэтому в этом вопросе всякий работает по своему разумению. По большому счету, если учитывать основные западные рекомендации по предоперационному обследованию, при отсутствии у вас хронических заболеваний можно или совсем не обследоваться, или ограничиться общим анализом крови. На практике мы вынуждены требовать от пациента несколько больший набор тестов. Например, с определенного возраста могут потребовать ЭКГ, в каких-то клиниках в список входит анализ мочи, часто в перечень предоперационного обследования включены некоторые показатели биохимического анализа крови и маркеры гепатитов и ВИЧ. На самом деле для обеспечения безопасности процедуры все это не очень нужно. И для эпидемиологической безопасности – тоже. Анализы не всегда показывают реальное положение дел, поэтому максимальная безопасность обеспечивается там, где каждый пациент расценивается как потенциальный носитель какой-то инфекции и налажены все меры профилактики передачи инфекции. В общем, если вы выбрали клинику и врача – просто пройдите требуемое предоперационное обследование.
В назначенный день вы приезжаете в клинику на операцию. Я опишу процесс лечения на примере своей клиники. Детали могут отличаться, но основные моменты очень похожи в самых разных клиниках России и зарубежья. Вас размещают в одноместной палате, которая нужна, по сути, для переодевания. В нашей клинике после этого я забираю вас в кабинет осмотра, где еще раз делаю ультразвуковое исследование вен, как бы составляя себе в уме план своих действий на предстоящей операции. При этом видимые варикозные вены прорисовываются специальным маркером. Мы это называем – «провести разметку». После разметки возвращаемся в палату и подписываем информированное согласие на операцию. Это важный момент. Врач должен вписать в документ название предстоящей операции. Я предпочитаю вписывать все основные элементы предстоящего вмешательства: лазерная облитерация такой-то вены, минифлебэктомия таких-то вен, склерозирование таких-то вен. Если у вас остались какие-то вопросы, неясности, самое время их задать и получить понятные объяснения.
Затем проходим в операционную, вы ложитесь на операционный стол, который в нашем случае больше похож на подъемную массажную кушетку. У нас пациент лежит головой на подушке и до бедер укрыт одеялом. В изголовье ширмочка. Часто в операционных играет какая-нибудь музыка, у нас – включено радио на музыкальном канале. Обстановка легкая и непринужденная.:) Если запланировано участие анестезиолога – он может поставить капельницу с нейтральным раствором, на палец кисти навесить «прищепочку» датчика специального монитора. Если нет – в дело сразу вступают хирурги. И первое, что они делают, – это «моют» ногу: несколько раз обрабатывают ее специальным раствором, обеспечивающим стерильность зоны операции. Кстати, если вмешательство на варикозных узлах не планируется, а в программе только запаивание какой-то вены лазером, то такая обработка не требуется, ведь вся операция не более травматична, чем забор крови на анализ перед операцией. Ну а дальше – главная часть операции. Это – анестезия. Именно анестезия занимает основное время, и именно она определяет ощущения пациента. Когда анестезия сделана, никаких неприятных ощущений уже нет, вы чувствуете прикосновения, где-то что-то потягивают, где-то надавливают, но такие ощущения уже не доставляют дискомфорта. Так что неприятные ощущения связаны именно с анестезией. А для того чтобы их минимизировать, некоторые флебологи используют предварительные «пуговки» микроиголочками, такими же, как применяют в косметологии, и стараются вводить анестетик медленно. Нередко по прошествии первых 5–10 минут операции, прислушавшись к своим ощущениям и поняв, что ничего страшного не происходит, пациенты отвлекаются и или увлекаются беседой с кем-то из бригады, или засыпают от скуки. Я, предупреждая пациента об очередной «пуговке», использую шаблонное предупреждение: «Укусит комарик!» Некоторые пациенты заявляют, что комары у нас довольно злые, но иногда следует замечание вроде: «Доктор! Вот у нас в Карелии – это комары! А ваши эти…» Конечно, не всегда все проходит так гладко. У всех свой болевой порог: кто-то не поморщившись, переносит любые инъекции, а кто-то страдает даже от «пуговок». Большим подспорьем в таких ситуациях является возможность задействовать седацию – легкий медикаментозный сон. Поэтому, если в клинике, куда вы идете оперироваться, есть анестезиологическое сопровождение операций под местной анестезией – больше гарантий, что операция пройдет комфортно для вас. Итак, ощущения во время самой операции – это периодические прикосновения, предупреждения о выполнении «пуговок» и умеренное ощущение давления, распирания при введении анестетика по ходу варикозных вен. Какое-то время я регулярно по завершении операции задавал вопрос: «Всё позади. Скажите, что перенести легче – лечение у стоматолога или вот такую нашу процедуру?» В подавляющем большинстве случаев пациенты говорили, что история с венами оказалась для них легче, чем визит к дантисту.
