А какие же базовые и дополнительные меры профилактики ВТЭО используются?
1. Минимизация травматичности вмешательства. Базовый способ. Появление эндовидеоинструментов в хирургии разных направлений – это путь снижения травматичности (лапароскопические полостные операции, артроскопия суставов и т. п.). Появление термооблитерации (лазерной и радиочастотной) во флебологии – это тоже снижение травматичности. Это стратегические изменения в хирургии. Но даже в лечении одного пациента могут рассматриваться разные тактические варианты вмешательства очень разного уровня травматичности. В некоторых ситуациях мы предлагаем не устранять варикозные притоки, а «выключить» только вену – «источник» варикоза. Впоследствии у некоторых пациентов варикозные притоки и узлы сами «спадаются», и их устранение не требуется, у некоторых – значительно уменьшаются в размерах и неплохо поддаются склеротерапии. Такой подход позволяет сделать операцию на венах ненамного более рискованной процедурой, чем сдача анализа крови. Этот метод имеет ряд ограничений и недостатков и не может применяться широко. С другой стороны, иногда для нас важнее минимизация вмешательства, нежели быстрый и долгосрочный результат, и тогда он может выручить. Аналогично отношение и к применению нехирургического метода – склерооблитерации вен. У метода много серьезных недостатков, но он самый нетравматичный из всего флебологического арсенала, и иногда это может перевесить все недостатки.
2. Ранняя активизация пациента после операции. Базовый способ. Мощнейший способ профилактики тромбообразования – прокачать по венам застоявшуюся в них кровь. Для этого нужно включить мышечный насос голеней. Именно с этой целью после любых операций пациента стараются быстрее поднять на ноги и дать возможность ходить. После операций на венах под местной анестезией ходить можно непосредственно после операции. Если анестезия была регионарная (например, «поясничная», спинальная анестезия) – через 1–2 часа.
3. Компрессионный трикотаж или бандаж. Базовый способ. Многие знают, что перед крупными плановыми операциями раньше ноги бинтовали эластичными бинтами, а сейчас предлагают использовать компрессионный трикотаж. Смысл – в компрессии именно во время операции и в раннем периоде, пока пациент малоподвижен. В хирургии вен это не очень актуально, так как операции обычно непродолжительны, а сразу после них пациент начинает ходить. После операций на венах компрессия применяется с другой целью, нежели профилактика ВТЭО.
После операций на венах хирург обычно рекомендует побыстрее начать ходить. Это лучшая возможность прокачать застоявшуюся кровь, включив мышечный насос голеней.
4. Фармакологическая профилактика ВТЭО. Дополнительный способ. Это когда помимо базовых средств профилактики пациенту назначаются специальные препараты для профилактики тромбообразования. До недавнего времени для этих целей в подавляющем большинстве случаев использовались низкомолекулярные гепарины (НМГ). Это целая группа препаратов, которые выпускаются в готовых к применению шприцах, ориентированных на самостоятельное применение пациентом. В последнее время все шире для профилактики тромбозов после операции применяются таблетированные средства из группы прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). Таблетки («Ксарелто», «Прадакса», «Эликвис»), конечно, удобнее и проще для самостоятельного применения. С таблетками пока одна серьезная проблема: официальное разрешение для профилактики послеоперационных тромбозов пока есть не для всех типов операций, но это вопрос больше юридический.
Вообще, профилактика тромбозов глубоких вен – одна из зон повышенного внимания в плановой хирургии любого направления. В некоторых областях медицины, например в ортопедии, в онкологии, есть свои отдельные рекомендации по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), в некоторых мы ориентируемся на общие правила. Врач до операции оценивает риск развития осложнений и, если требуется, проводит дополнительные мероприятия по их профилактике.
Одно из мероприятий по защите от тяжелых венозных тромбозов и их последствий – послеоперационный контроль. Поэтому многие врачи осматривают оперированных пациентов в интервале от нескольких дней до 4 недель после операции с ультразвуковым сканированием вен. Дело в том, что иногда после операций в некоторых глубоких венах развиваются бессимптомные тромбозы, и если они выявляются, разумно назначить противотромботические препараты или, если они были в профилактической дозе, – увеличить ее до лечебной и проконтролировать развитие событий.
Что делать при подозрении на осложнение
Что делать при подозрении на осложнение? В первую очередь, если есть какая-то проблема, ее нужно обсудить с оперировавшим вас врачом. Любой хирург заинтересован в том, чтобы его пациенты не сталкивались с осложнениями, а если столкнулись – приложит все силы для того, чтобы справиться с осложнением наиболее эффективным способом.
Что делать, если ваш врач недоступен? Вообще, лучше еще до лечения выяснить, к кому вам будет можно обращаться с вопросами или у кого наблюдаться в том случае, если ваш врач по каким-то причинам станет недоступен. Если заранее определенной альтернативы нет, вы можете проконсультироваться в любом специализированном учреждении у другого врача или сосудистого хирурга. Нередко, к сожалению, можно столкнуться с тем, что сторонний консультант безосновательно негативно характеризует выполненную его коллегой работу. Наверное, некоторым это помогает поднять собственную значимость. Но вам-то не состояние чужого эго нужно оценить, а течение послеоперационного периода. Поэтому важно, чтобы тот специалист, к которому вы обратились за советом, сам выполнял такие операции. В идеале врач не оценивает чужую работу и не выдает оценочных суждений. Врач описывает состояние дел на текущий момент и дает рекомендации.
В качестве резюме приведу цитату из последней редакции одних из самых авторитетных рекомендаций по флебологии в мире – рекомендаций Американского венозного форума (Handbook of Venous and Lymphatic Disorders. Guidelines of the American Venous Forum, 2017): «Эндовенозная термальная облитерация (лазерная и радиочастотная) является безопасным и эффективным методом и рекомендуется для лечения несостоятельности сафенных вен. Уровень доказательности 1А».
Современные методы лечения варикозной болезни действительно произвели настоящую революцию во флебологии именно благодаря радикальному уменьшению травматичности вмешательств. На сегодняшний день коррекция варикозных нарушений с той или иной целью возможна и целесообразна практически для любого пациента (любого возраста, состояния здоровья, любой степени варикозных нарушений), способного лечиться и наблюдаться амбулаторно.
Результаты и прогноз лечения варикоза
Конечно, результаты лечения надо оценивать в контексте сформулированных до лечения его целей и задач.
Мы говорили о четырех основных целях лечения варикоза:
• Косметический.
• Устранение венозных симптомов.
• Защита от тромбозов.
