Проявления венозных тромбозов можно разделить на тромбоз поверхностных вен (ТПВ), тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА). В англоязычной литературе все это объединено термином «венозный тромбоэмболизм», у нас он пока не прижился. Я не буду подробно останавливаться на тромбозах вен верхних конечностей, большинство из них – это постинъекционные тромбозы (после сдачи анализов, постановки капельниц, после других инъекций в вены рук). К ним применимы практически все правила, которые описаны для тромбозов вен нижних конечностей.
Тромбоз поверхностных вен
Общая информация
Тромбоз поверхностных вен у нас традиционно и вполне оправданно связывают с варикозной болезнью. Действительно, тромбоз варикозных вен встречается примерно в 10 раз чаще, чем тромбоз неварикозных поверхностных вен. Или так: до 80 % больных с тромбозом поверхностных вен имеют варикоз. Можно сказать, что варикозное расширение вен – ведущий, основной фактор риска развития ТПВ. Какие еще есть факторы риска? Ожирение, прием оральных контрацептивов, гормонотерапия менопаузы, беременность и послеродовый период, недавние операции или травмы, обездвиженность, курение. Уже перенесенный венозный тромбоз (любой локализации) существенно повышает риск повтора такого события. Помимо перечисленного, факторами риска венозных тромбозов являются злокачественное новообразование и тромбофилия (врожденная или приобретенная склонность к тромбозам). Почему это важно? Если мы видим поверхностный тромбоз в варикозной вене, поиск других причин тромбообразования обычно не нужен. Если же мы видим, что тромбоз произошел в исходно здоровой вене, – это повод подумать, а не стоит ли за его развитием какая-то особая причина. То есть от обстоятельств и характера тромбоза поверхностных вен может существенно зависеть тактика обследования.
Как заподозрить тромбоз поверхностных вен?
Это несложно. Тромбоз поверхностных вен всегда сопровождается воспалением, а так как вена близка к поверхности, к кожному покрову – мы видим бурное воспаление. То есть основные проявления ТПВ те же, что и у любого воспаления, – боль, покраснение, местное повышение температуры кожи. Воспаление настолько обязательный компонент ТПВ, что широко распространен другой его синоним – тромбофлебит, в котором окончание слова «-ит» подчеркивает наличие воспалительного компонента. Кстати, если тромбофлебит развился в варикозной вене, для акцента на этом факте используют термин «варикотромбофлебит». Для диагностики обычно достаточно «совпадения» признаков воспаления с местом прохождения вен, а также указаний на какую-то травму в этой зоне (например, сдавали анализ из вены) и прощупывание плотного тяжа под кожей. В неясных случаях практически все вопросы снимает УЗИ. Кстати, для диагностики тромбоза поверхностных вен не нужен аппарат УЗИ с какими-то особыми режимами, подходит любой самый древний аппарат. Если просвет вены на УЗИ сжимается – тромба нет. Если не сжимается – это тромбоз.
Рис. 6. Тромбоз
Чаще всего вопрос о том, как распознать тромбоз поверхностных вен, флебологам задают беременные, по той или иной причине вступившие в беременность с варикозом. Итак, если на месте прежде мягких и безболезненных варикозных узелков появилось уплотнение, покраснение и боль – бегом к врачу.
Лечение тромбоза поверхностных вен
Вопреки довольно распространенному мнению, в лечении ТПВ почти никогда не нужны антибиотики. Воспаление при венозных тромбозах не бактериальное, оно «асептическое». В редких случаях при подозрении на присоединение бактериальной инфекции или при наличии у пациента помимо ТПВ очага гнойной инфекции назначение антибиотиков может быть показано, но для этого нужны совершенно определенные основания (выраженные клинические признаки инфекции: высокая температура, ознобы, значительное ухудшение самочувствия, наличие некоторых изменений в клиническом анализе крови и т. п.).
Местные средства любого типа (гепаринсодержащие, например «Лиотон», или на основе противовоспалительных препаратов, например «Вольтарен», «Кетонал», «Фастум-гель», «Быструм-гель» и подобные), помогают уменьшить выраженность воспалительной реакции. Этот эффект показан в целом ряде исследований. Но большего от местных средств ждать не следует. Поэтому, если в силу особенностей тромбоза на первый план выходит задача защиты перехода тромбоза на глубокие вены и развития тромбоэмболии легочной артерии, то необходимо системное применение антикоагулянтов.
Противовоспалительные препараты внутрь. С учетом выраженного воспалительного компонента в картине ТПВ применение противовоспалительных средств кажется логичным, и они действительно демонстрируют некоторые ожидаемые эффекты: уменьшают выраженность воспалительной реакции, боли и даже препятствуют распространению тромбоза по поверхностным венам. Но, как ни парадоксально, этот эффект не уменьшает риск развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА!
Важное положение. Если у пациента с тромбозом поверхностных вен риск развития тромбоза глубоких вен и/или ТЭЛА расценивается как высокий, необходимо назначение антикоагулянтов (противотромботических препаратов). Какие факторы влияют на оценку такого риска? Расположение тромбов близко к местам соединения поверхностных и глубоких вен, достаточно протяженное тромботическое поражение поверхностной вены (более 5 см), тромбоз неварикозных вен, наличие наряду с ТПВ дополнительных «сильных» факторов риска (мужской пол, эпизоды тромбоза в прошлом, возраст, некоторые заболевания, активный онкологический процесс и др.). Более того, если оценка риска вовлечения глубоких вен и развития ТЭЛА затруднена, может быть целесообразна определенная «перестраховка». В настоящее время у врачей есть довольно широкий арсенал антитромботических средств. Выбор препарата зависит от многих факторов, но «базовыми» пока остаются низкомолекулярные гепарины. Наверное, основной минус этих средств – необходимость делать инъекции. Методика их хорошо описана в инструкции, препараты выпускаются в готовых к применению шприцах, иголочки на них тонкие и короткие, что делает инъекции почти безболезненными и практически исключает какие-то серьезные проблемы, но это все-таки уколы. Широко используемые в последнее десятилетие при тромбозах глубоких вен таблетированные антикоагулянты пока, к сожалению, официально для лечения ТПВ не разрешены, хотя исследования по эффективности некоторых из них по таким показаниям уже есть. Рекомендованная продолжительность назначения антикоагулянтов при ТПВ – 6 недель. Шесть недель инъекций – весьма обременительное лечение, поэтому, если дошло до назначения антикоагулянтов, обсудите с врачом возможность приема таблетированного препарата, законодательство позволяет иногда сделать такое назначение в определенных ситуациях даже при отсутствии показаний в инструкции.
