Довольно распространенная в России практика лечения ТПВ – назначение аспирина. Вместе с тем у нас нет никаких серьезных данных, что такой подход достаточно эффективен и безопасен.
В России для лечения тромбофлебита нередко назначают аспирин, но нет никаких серьезных доказательств, что такой подход эффективен и безопасен.
В некоторых ситуациях тромбоз поверхностных вен может потребовать госпитализации и даже обсуждения целесообразности проведения срочной операции. Речь идет о ситуациях высокого риска перехода тромботических масс на глубокие вены и развития тромбоэмболии. Раньше широко использовалось понятие «восходящего тромбофлебита» – когда тромб постепенно полз по больной вене от голени в сторону паховой складки, в проекции которой крупная поверхностная вена впадает в глубокую. В настоящее время это понятие сочтено не совсем корректным. Дело в том, что такое «восхождение» обычно наблюдалось до начала адекватного лечения и само по себе не должно служить основанием положить человека в больницу. А вот рост тромба (в любую сторону), несмотря на правильное лечение, или исходно близкое его расположение к местам соединения поверхностных и глубоких вен – это действительно угрожающая ситуация.
Что касается оперативного лечения, то вопрос о его пользе не совсем однозначный. С одной стороны, когда тромб близко к переходу на глубокую вену, перевязка уже не работающей затромбированной вены у места этого перехода выглядит логичным мероприятием по защите от ТЭЛА. С другой стороны, данные имеющихся на эту тему исследований весьма противоречивы. Перевязка больной вены перекрывает один путь. Качественная антитромботическая терапия максимально эффективно останавливает рост тромба везде и перекрывает все возможные пути перехода. Сама по себе перевязка не отменяет необходимости назначить антикоагулянты, и наоборот, качественная противотромботическая терапия вполне заменяет перевязку. Однако эти рассуждения хороши при рассмотрении острого периода, пока пациент защищен антикоагулянтами. А что будет после их отмены? Не возобновится ли рост тромба в измененной вене сразу близко к месту перехода на глубокие вены? Успеем ли мы поймать этот момент? Поэтому в определенных ситуациях при тромбозе поверхностных вен оперативное лечение обсуждаться может и должно, при этом должны быть хорошо сформулированы его задачи и дан ответ на вопрос, почему недостаточно просто антикоагулянтной терапии. В последние годы, несмотря на эффективность консервативного лечения ТПВ антикоагулянтами, намечается тенденция к расширению хирургической активности при этой патологии. Связано это с широким распространением малоинвазивных технологий, когда мы можем «отключить» потенциально опасный в плане возобновления тромбоза участок больной вены без разрезов и перевязки вены, а с помощью «запаивания» его методами термооблитерации. Целесообразный объем операции может быть очень различным – можно сделать небольшое вмешательство для решения очень локальной задачи, а может быть, целесообразно сразу проведение полноценной коррекции нарушений в венах (если это возможно технически и по обстоятельствам).
Компрессионный трикотаж при остром тромбофлебите – опция не очень важная. Кардинально на течение процесса и на риски ТГВ и ТЭЛА он не влияет, при этом в острую фазу сдавление области воспаления может быть очень болезненным. Поэтому отношение к компрессии при тромбофлебите простое: можно, но не обязательно. Если применение компрессии болезненно – следует от нее отказаться.
Что касается флеботропных средств – нет данных, что флеботропные препараты решают какие-то существенные задачи в лечении ТПВ. Некоторые флеботропные препараты показали в исследованиях эффективность в ослаблении симптомов острого геморроя, и иногда врачи и пациенты экстраполируют этот эффект на тромбофлебит. Вместе с тем такая экстраполяция не совсем корректна, эффективность какого-то препарата при геморрое никак не может служить основанием для его назначения при венозных тромбозах – это совершенно разные патологии.
Резюме раздела «Тромбоз поверхностных вен»
• ТПВ (тромбоз поверхностных вен, тромбофлебит) обычно сопровождается отчетливой картиной поверхностного воспаления.
• Местные средства могут уменьшить местные проявления воспаления, но не защищают от развития ТГВ или ТЭЛА.
• Противовоспалительные средства внутрь могут снизить боль и уменьшить проявления воспаления, снизить риск распространения тромбоза, но не защищают от развития ТГВ или ТЭЛА.
• Антибиотики не нужны при обычном тромбозе поверхностных вен.
• Аспирин не должен применяться для лечения тромбоза поверхностных вен.
• Нет данных, что флеботропные препараты решают какие-то существенные задачи в лечении ТПВ.
• Для защиты от ТГВ или ТЭЛА при тромбозе поверхностных вен врачом могут быть назначены антикоагулянты. В некоторых случаях целесообразна госпитализация. В некоторых случаях может обсуждаться оперативное лечение.
Тромбоз глубоких вен
Общая информация
В этой книге мы не будем подробно останавливаться на тромбоэмболии легочных артерий. Во-первых, это очень объемная тема, которой можно посвятить отдельную книгу. Во-вторых, в лечении ТЭЛА роль пациента минимальна, и, возможно, популяризация этой темы не очень актуальна. А вот о профилактике ТЭЛА мы поговорим обязательно. И начнем с того, что своевременное и адекватное лечение ТГВ часто и является основным средством профилактики ТЭЛА, а лечение нетяжелых форм тромбоэмболии легочных артерий часто идентично лечению ТГВ.
Тромбоз глубоких вен – это самостоятельная патология, по большому счету не связанная с состоянием поверхностных вен.
Существует одна распространенная приобретенная патология глубоких вен (если не брать в расчет травмы) – это тромбоз. А значимость тромбоза в большой степени зависит от локализации тромба в том или ином венозном сегменте. Поэтому для начала – пара слов об анатомии глубоких вен. Условно глубокие вены нижних конечностей делят на дистальные (это вены голени) и проксимальные (это вены бедра). К глубоким венам нижних голеней обычно относят три пары «осевых» вен голени (это парные вены, сопровождающие одноименные артерии: заднебольшеберцовые вены, переднебольшеберцовые и малоберцовые), а также вены мышц голеней – икроножных мышц и камбаловидной мышцы. Вены икроножных мышц еще называют суральными синусами. Перечисленные глубокие вены голени, конечно, не единственные, но это самые крупные вены ниже уровня колена. Так вот, на уровне коленного сустава все перечисленные вены голени сливаются в один крупный ствол – подколенную вену, который продолжается дальше вверх на бедро, где получает название «бедренная вена», а приняв в себя в верхней трети бедра еще одну крупную глубокую вену (она так и называется – «глубокая бедренная вена»), превращается в общую бедренную вену. А общая бедренная вена, пересекая уровень паховой складки, получает название «наружная подвздошная вена». Это уже вена таза, которая отводит кровь от конечности. Очевидно, что тромбоз одной из шести «осевых» вен голени, например одной из заднебольшеберцовых вен, не может серьезно сказаться на общем венозном оттоке от ноги. Да и сам тромб в такой вене будет относительно мал по диаметру и протяженности, то есть при отрыве и миграции в легочные сосуды натворит меньше бед. Действительно, изолированные тромбозы вен голеней нередко вообще себя ничем не проявляют и бывают случайно обнаружены при ультразвуковом исследовании по другому поводу. Тромбоз же основной магистрали, по которой проходит основной объем крови из нижней конечности (общей бедренной вены), напротив, практически не бывает бессимптомным, уж очень велика физиологическая роль этого сосуда. И последствия тромбоза крупной вены в плане ТЭЛА или состояния конечности в будущем несопоставимы с таковыми после тромбоза небольших дистальных вен. Поэтому в медицине часто пользуются упрощенным обозначением, позволяющим ясно обозначить значимость тромбоза, без детализации его расположения. Мы разделяем проксимальные и дистальные тромбозы.
