ВАЖНО! Антикоагулянты подавляют тромбообразование, но не растворяют тромбы. Это одно из самых распространенных заблуждений в отношении антикоагулянтов. Назначая эти препараты, мы как бы останавливаем рост тромба и образование слабо фиксированных к стенке сосуда рыхлых «хвостов», способных оторваться и привести к тромбоэмболии.
Применяются ли помимо антикоагулянтов какие-то другие препараты в лечении тромбозов глубоких вен? Для «основного» периода лечения – нет. В редких, особенных ситуациях к антикоагулянтам может добавляться аспирин, но такое назначение должно быть серьезно обосновано. В большинстве случаев добавление аспирина к антикоагулянтам не улучшает защиту от прогрессирования тромбоза и тромбоэмболии, но существенно повышает риск кровотечений. Это замечание относится ко всей группе нестероидных противовоспалительных средств, куда относятся препараты из «домашней аптечки» (например, «Нурофен»). Другое дело, когда основной период завершен. Его завершение означает, что риск кровотечений от продолжения лечения антикоагулянтами стал выше риска повтора тромбоза после их отмены. Возникает вопрос: а нельзя ли продлить защиту от тромбозов более «мягкими» препаратами, которые будут не так сильны, но будут и не так агрессивны, как антикоагулянты? Ответ: можно. И препаратов для такой продленной тромбопрофилактики два: аспирин и сулодексид («Вессел Дуэ Ф»). Да, для базового лечения тромбоза аспирин и сулодексид не подходят: недостаточно сильны. Для продления защиты от тромбов – могут применяться. Но аспирин все-таки повышает риск кровотечений (пусть и не так сильно, как антикоагулянты), а сулодексид – не повышает.
Как долго принимать
Первые дни и недели после произошедшего тромбоза максимально опасны в плане развития ТЭЛА или образования тромба на новых участках венозного русла, с течением времени эта опасность постепенно снижается. С другой стороны, когда мы принимаем препарат, понижающий свертываемость крови, мы немного повышаем риск кровотечений (геморрагических осложнений). Баланс риска ухудшения тромбоза и риска получить кровотечение и определяет продолжительность терапии антикоагулянтами. Точнее, основной баланс определяется риском умереть от тяжелой тромбоэмболии или от тяжелого кровотечения, ведь первостепенная задача лечения – максимально защитить жизнь. После первого эпизода венозного тромбоза антикоагулянты в большинстве случаев нужны на срок от трех месяцев до полугода. При более длительном приеме риск осложнений от приема антикоагулянтов может стать выше риска повтора тромбоза. Если предлагается продление – его причины должны быть предметно обсуждены с врачом. И наоборот, основная причина назначить антикоагулянты бессрочно – это случившийся повтор венозного тромбоза, его рецидив. После произошедшего тромбоза врач определяет оптимальную длительность «базовой» терапии (это неплохо прописано в современных рекомендациях), а затем, при необходимости, периодически (например, раз в год) проводится оценка целесообразности продления антикоагуляции.
Удалить или растворить тромбы
А можно ли как-то «активно» устранить тромбы? Это бы, наверное, решило проблему формирования посттромботического синдрома. Да, есть два способа.
Первый – «открытая» операция с удалением. Проблемы: эффективна только при тромбозе небольшой протяженности и возможна только в первые две недели от тромбоза. Если тромбами заполнено несколько венозных сегментов (а так обычно и бывает), все их убрать практически невозможно, и операция теряет смысл. А после двух недель тромб настолько плотно врастает в венозную стенку, что его просто невозможно от вены отделить. Это как цементная заливка. Кроме того, операции такого типа требуют приличного опыта. Все перечисленные условия, к сожалению, совпадают довольно редко, и открытая хирургия не может быть массовым способом лечения ТГВ.
Второй способ – искусственное растворение тромба, тромболизис. Тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей в наше время находится в фазе активного изучения, совершенствования и развития. Основной принцип: подача препарата для растворения тромба через катетер прямо в тромботические массы, то есть процедура выполняется без разрезов, пункционно. Катетерный тромболизис намного менее травматичен, чем открытая операция, и более универсален. Более того, существуют устройства, модифицирующие тромболизис (усиление ультразвуком или струями высокого давления) и даже позволяющие иногда устранять тромбы без тромболитика. Но проблем и у катетерных методов устранения тромбов не меньше, чем у открытой операции. Эффективны только в первые две недели после тромбоза. Эффективны при большей протяженности, чем открытая операция, но все же не во всех случаях: если «забиты» вены голени и подколенная вена, тромболизис уже не показывает преимуществ по сравнению с обычной антикоагуляцией. Тромболизис и другие катетерные технологии требуют серьезного оснащения лечебного учреждения (специальная рентген-операционная, специальное оборудование) и подготовленных специалистов. Если тромболизис был успешен, может потребоваться установка специальной металлической трубки – распорки (стента) в зоне, где находился тромб. Все это весьма непросто и недешево, то есть малодоступно. И опять же – сложно в одну точку свести все требуемые условия.
Возможно, в будущем ситуация изменится, но в наше время возможность получить тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей – это больше удача, чем система. И даже в тех городах, где тромболизис возможен, остается проблема поздней диагностики тромбозов – и по причине позднего обращения, и по причине ошибок в диагностике. Однако вопрос, который бы я обязательно задал как пациент своему врачу при подозрении на тромбоз: «Возможен ли в моем случае тромболизис? Если возможен – насколько он может быть полезен?»
Роль компрессии
В профессиональном сообществе всегда считалось, что компрессия крайне важна в лечении тромбоза глубоких вен и профилактике развития посттромботического синдрома. Но с 2016 года произошли некоторые события, породившие бурное обсуждение этой темы. Я расскажу об этом, возможно, слишком подробно, поэтому, если вы хотите получить резюме, – сразу перемещайтесь в конец раздела.
До недавнего времени во всех профессиональных рекомендациях по лечению ТГВ говорилось о необходимости компрессионной терапии в течение минимум 2–3 лет после тромбоза. Например, в рекомендациях одного из самых авторитетных в мире сообществ по тромбозам – Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) – было сказано: «Мы предлагаем применять компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Уровень 2 – «слабая» рекомендация, «В» – она основана на исследованиях, так сказать, «умеренного качества». Но в начале 2016 года ACCP выпустила обновление, где было заявлено диаметрально противоположное: «Мы предлагаем при тромбозе глубоких вен не использовать рутинно компрессионный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома (Уровень 2В)». Что же случилось и как быть?
Авторы обновления пояснили свою позицию. Они указали, что прежнее предложение о применении компрессии основывалось на двух небольших исследованиях без применения «плацебо-трикотажа» и с другими методологическими погрешностями. Далее авторы рекомендаций ACCP сообщают: «Теперь появилось значительно большее, многоцентровое, плацебо-контролируемое (с плацебо-трикотажем! – Прим. автора) рандомизированное исследование с низкой вероятностью ошибки, которое показало, что рутинное применение компрессионного трикотажа не снижает риск развития ПТС и не имеет других серьезных достоинств».
