Если вы принимаете антикоагулянты, то стоит избегать травмоопасных ситуаций и видов спорта. Травма на фоне приема антикоагулянтов чревата тяжелым кровотечением. Поэтому велотренажер предпочтительнее настоящих велопрогулок, а тренажерный зал – предпочтительнее занятий борьбой или ударными видами спорта.
Нередкий вопрос: можно ли принимать спиртное на фоне антикоагулянтной терапии? Строгого запрета нет. Чрезмерное употребление опасно по целому ряду причин, но бокал вина на праздник риски рецидива тромбоза или развития геморрагического осложнения не изменит.
ТГВ и беременность (текущая и планируемая)
Венозный тромбоз случается при беременности по разным причинам, но может случиться без всяких известных современной медицине причин, на фоне полного здоровья. К счастью, это очень редкое событие. К несчастью, все же регулярно встречающееся. Проблемы ВТЭО при беременности неплохо изучены, существуют рекомендации различных профессиональных сообществ по профилактике и лечению ВТЭО при беременности. Причем все эти рекомендации очень близки (что неудивительно – ведь в основе рекомендаций одни и те же исследования). Отечественные рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» вообще разработаны на основе рекомендаций британской Королевской коллегии акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG). Почему я об этом рассказываю? Потому что проблема ВТЭО при беременности породила колоссальное количество страшилок, мифов и стереотипов. Рекомендации профессиональных сообществ призваны обеспечить современный квалифицированный подход в профилактике, диагностике и лечении и защитить пациентку от необоснованной самодеятельности.
Оценка рисков в планируемой беременности
Одно из колоссальных и очень распространенных заблуждений: риск тромбозов определяется по анализам. Это заблуждение приводит к тому, что некоторым беременным назначают огромное количество ненужных анализов и их постоянную перепроверку. Помимо затрат времени на беготню по лабораториям и врачам, такой подход порождает массу страхов («Видите, вот этот показатель на 0,01 выше “нормы” – это страшно? Это значит, будет тромбоз?») и нередко – ненужные назначения, например курсовое применение уколов гепарина. Один из часто повторяемых тестов – коагулограмма. Оценка коагулограммы нужна при планировании беременности или один раз на ранних сроках как скрининговый метод каких-то серьезных постоянных нарушений в системе гемостаза. Но нужна она один раз, если всё в порядке – повторение этого анализа для мониторинга свертывающей системы бессмысленно. Показатели ее очень мобильны и меняются не то что за дни и недели – за часы, при этом она никак не отражает риск тромбоза.
В целом про контроль анализов можно сказать так: можно иметь «плохие» анализы и не столкнуться с тромбозами, и можно при «хороших» анализах иметь реальную склонность к тромбозам (тромбофилию), которая лабораторно не определяется.
Оценка рисков тромбозов проводится по анализу истории жизни и имеющимся дополнительным факторам. Если у человека есть какая-то склонность к тромбозам, то он возникает в ситуациях повышенного риска. И наоборот: если человек прожил ряд ситуаций высокого риска и тромбоз не случился – для нас это очень важный маячок. Например, благополучно завершившаяся в прошлом беременность – очень сильное свидетельство, что какой-то перманентной склонности к тромбозам нет. Или, допустим, перенесенная большая операция или травма с иммобилизацией конечности. Не было тромботических осложнений – еще один плюсик в пользу того, что склонности к тромбозам нет. Дополнительные факторы риска тоже нужно учитывать. Например, уже перенесенный в прошлом венозный тромбоз. Сам факт этого события автоматически, без всяких анализов, относит пациентку к группе высокого риска того, что на фоне будущей беременности может вновь произойти тромбоз. Значит, мы должны предусмотреть меры защиты и проводить профилактику весь период повышенного риска, то есть в течение всей беременности и некоторое время после нее. Есть «слабые» дополнительные факторы риска, например возраст больше 35 лет, курение и другие. В целом для определения рисков обычно используется оценка «веса» факторов риска и их количества.
Важно отметить, что несколько недель после родов даже более опасны в плане развития венозных тромбозов, чем сама беременность. По данным одного из крупнейших популяционных исследований, венозные тромбоэмболические события случаются с частотой 1,9 на 1000 беременностей (точнее, 199 × 100 000). Если мы примерно 9-месячный срок беременности «растянем» до года, то частота ВТЭО во время беременности составит 96 × 100 000. Если же мы «растянем» до года 6-недельный послеродовый период (с его повышенной частотой тромбозов), то частота ВТЭО составит 511 событий на 100 000 беременностей. То есть риск тромбозов в послеродовом периоде примерно в пять раз выше риска тромбозов во время беременности. Соответственно, если имеется два слабых дополнительных фактора, то во время беременности тромбопрофилактика гепаринами не нужна, а вот в послеродовом периоде – рекомендуется на срок не менее 10 дней.
Оценку степени риска развития и тактику защиты от венозных тромбоэмболических осложнений по материалам рекомендаций RCOG я представил в виде двух таблиц: для периода беременности и для послеродового периода.
Таблица 2
Таблица 3
