Другой сценарий – когда тромбоз имеет явную вескую причину. Например, если у кого-то случился тромбофлебит в варикозных венах, обследование его родственников излишне. Мы понимаем, что причиной тромбоза в таком случае является не какая-то внутренняя склонность к тромбообразованию, а именно варикозное расширение вен.
3. Уже был очень нестандартный тромбоз (например, тромбоз вен внутренних органов, или венозных синусов головного мозга (точнее, твердой мозговой оболочки). Есть ли особенности обследования? Да, есть. При венозном тромбозе нетипичных локализаций кое-что нужно проверить. Но речь не о многостраничных тестах и даже не о наборе маркеров «стандартной» тромбофилии. При тромбозе мозговых синусов проверяется наличие АФС, а при тромбозе вен внутренних органов проверка направлена на выявление миелопролиферативных заболеваний (опухоли крови) и ночной пароксизмальной гемоглобинурии.
4. Тромбоз идет сейчас. Требуется ли поиск тромбофилии для подбора максимально правильного лечения? Обычно нет. Антикоагулянтная терапия одинаково эффективна как у пациентов без тромбофилии, так и в случае наличия «стандартной» тромбофилии. Удивительно, но хотя тромбофилия – фактор риска первого эпизода тромбоза, риск рецидива от ее наличия или отсутствия почти не зависит. Зависимость есть, но настолько слабая, что она не может серьезно повлиять на сроки антикоагуляции. Конечно, из всех правил есть исключения. Например, крупнейшая в мире профессиональная ассоциация по вопросам гемостаза «Форум по антикоагуляции» (Anticoagulation forum) в своих последних рекомендациях предлагает врачам рассмотреть полезность тестирования на тромбофилию в случае, если они планируют остановить антикоагуляцию после тромбоза молодому пациенту, имеющему низкий риск геморрагических осложнений. Это ситуация высокого риска рецидива тромбоза и низкого риска осложнения от лечения, когда может иметь смысл отойти от шаблонов и рекомендаций и безопасно дать пациенту продленную защиту. Итак, в целом поиск тромбофилии после любого тромбоза для определения режима лечения не показан. Длительность терапии определяется в первую очередь характером развития (спровоцированный/неспровоцированный), локализацией (дистальный/проксимальный) и балансом риска повтора тромбоза и риска кровотечения на фоне лечения.
5. Не было тромбозов, планируется прием КОК. Многие слышали, что сам по себе прием КОК является фактором риска развития венозных тромбозов. Если же прием КОК наслаивается на наличие тромбофилии – риск возрастает в разы. При этом ситуация бессимптомного «носительства» сильной тромбофилии возможна. Мы говорили о том, что наличие «лабораторной» тромбофилии еще не означает, что тромбоз в жизни человека произойдет. У кого-то из носителей маркеров тромбофилии он не произойдет никогда. Но можно представить себе ситуацию, что носитель этих маркеров действительно имеет склонность к тромбозам, но пока обходилось, благоприятно складывались обстоятельства. И только прием КОК послужит пусковым механизмом развития тромбоза. Таким образом, определенное обследование при планировании долговременного приема КОК вполне целесообразно, цель – выявить варианты носительства «сильных» тромбофилий. Никакие коагулограммы, Д-димеры и прочее в такое обследование входить не должны.
6. Не было тромбозов, планируется беременность. Выше, в пункте «Оценка рисков в планируемой беременности», было показано, что даже «слабые» тромбофилии могут в совокупности с другими факторами риска изменить рекомендации по профилактике тромбозов. В некоторых рекомендациях целесообразность тестирования на тромбофилию перед планируемой беременностью или приемом КОК увязывают с личным или семейным тромботическим анамнезом. Однако, как уже говорилось, вполне возможно до поры бессимптомное носительство значимых тромбофилий, и проверка перечисленных в начале главы маркеров представляется вполне разумной стратегией профилактики.
Прием оральных контрацептивов при тромбофилии может спровоцировать развитие тромбозов.
В качестве резюме можно сказать, что сейчас практически во всех рекомендациях и руководствах, анализирующих накопленные мировой медициной знания по тромбофилиям, говорится о полезности выборочного обследования на тромбофилии в определенных клинических ситуациях у определенных групп пациентов. Целесообразность выборочного скрининга не вызывает сомнений.
Ремарка в заключение. Многие рекомендации по вопросам защиты от тромбозов, их лечения, тактики обследования и трактовки результатов основаны на довольно слабых и даже противоречивых данных. Таков уровень наших знаний в этих вопросах на сегодняшний день. Поэтому и в реальной жизни взгляды весьма компетентных специалистов на один и тот же клинический случай могут довольно существенно разниться. Как же быть? Я бы советовал в работе с врачом стараться быть партнером и соучастником лечебного процесса. Тогда вы сами сможете принимать действительно информированные и взвешенные решения по своему здоровью, даже когда решения сложны и не идеальны.
Тромбозы во время беременности
Начнем с самой серьезной ситуации – тромбоз глубоких вен. Лечение тромбоза глубоких вен во время беременности в основе своей стандартное: антикоагулянты, компрессия. На Западе начинают понемногу проводить локальный тромболизис (растворение тромбов) при беременности, однако пока такой подход не имеет широкого распространения и признания и не разрешен в нашей стране. Первой особенностью лечения тромбозов при беременности является то, что таблетированные препараты во время беременности не применяются. Варфарин – крайне редко, в особых обстоятельствах, ввиду риска развития осложнений у плода. Прямые оральные антикоагулянты не используют вовсе, так как пока не оценена их безопасность. Основные препараты – низкомолекулярные гепарины. Должны применяться лечебные дозы гепаринов на протяжении всей беременности и 6 недель после родов, но не менее 3 месяцев общей продолжительности. Дозировки подбираются по таблице с учетом веса пациентки на момент наступления беременности. Компрессионная терапия – без особенностей в сравнении с лечением ТГВ вне беременности. Вторая особенность – это ведение родов. Понятно, что выраженная антикоагуляция во время родов или проведения кесарева сечения не очень полезна – вырастают риски серьезных кровотечений. Один из возможных вариантов – программируемые роды, когда на приемлемом сроке беременная госпитализируется, антикоагуляция переводится в режим более управляемой (используют простой гепарин), на короткий период времени антикоагуляция прекращается, проводится стимуляция родов или кесарево сечение (если к нему есть свои показания). Сами по себе тромбоз глубоких вен и проводимая антикоагуляция не являются препятствием к естественным родам. Когда риски кровотечений позади, противотромботическое лечение обязательно должно быть возобновлено. Хочу напомнить, что послеродовый период даже более опасен в плане тромбозов (в том числе повтора тромбоза), чем сама беременность.
Менее опасная, хотя весьма тревожная ситуация, – тромбоз поверхностных вен. Чаще всего о тромбозе поверхностных вен мы говорим в ключе тромбоза варикозных вен. Действительно, варикозные вены – фактор риска развития венозных тромбозов. Устранение этого фактора риска тромбозов – один из мотивов устранения варикоза перед планируемой беременностью. Риски варикотромбофлебита при беременности не очень велики, но такое событие случается, и беременной, у которой случился тромбофлебит, совершенно все равно, попала она в большую статистику или в маленькую. К счастью, в подавляющем большинстве случаев можно эффективно остановить тромботический процесс назначением гепаринов. В исключительно редких случаях при определенной локализации тромба и определенных обстоятельствах приходится хирургическим путем под местной анестезией перевязывать поверхностную вену с тромбами для предотвращения их перехода на глубокую вену. Но такая операция возможна не во всех «точках перехода», а самое главное – она не останавливает тромбообразование в других местах. Основа лечения – это гепарины.
