Про случаи ХВН на почве перенесенного тромбоза или стеноза подвздошных вен я расскажу ниже, в разделе «Трофические расстройства».
Резюме
• Отек на фоне варикоза не всегда вызван его наличием.
• Венозный отек – это признак декомпенсированного, тяжелого расстройства – венозной недостаточности.
• Если причина отека – варикозное расширение вен, то основой лечения должна быть коррекция варикоза.
• Если коррекция венозной патологии невозможна или откладывается на значительный срок, то для борьбы с отеком можно использовать компрессионный трикотаж и флеботропные средства.
Трофические расстройства, венозная язва
Венозные язвы – одна из главных страшилок во флебологии. Возможно, ее уже настолько затаскали, что она перестает пугать. А зря. Венозная язва действительно очень тяжелое осложнение. Оно не жизнеугрожающее, и даже угрозы для конечности при наличии венозной язвы нет, но длительно незаживающая язва резко снижает качество жизни, может инвалидизировать человека и попросту доставляет массу неудобств не только самому больному, но и его близким. Лечение венозных язв – мероприятие часто весьма сложное, дорогостоящее и не всегда эффективное.
Откуда берется венозная язва?
Всегда ли трофическая язва на ноге – это венозная язва? Конечно, нет. Трофическими язвами на ногах могут осложняться разные заболевания, например сахарный диабет, облитерирующие заболевания артерий (атеросклероз, васкулиты). Есть довольно своеобразные трофические язвы, которые диагностируются по характерным клиническим признакам:
• локализация по наружной или задней поверхности голеней;
• часто симметричные (но не обязательно);
• очень болят и очень болезненны.
Задаешь пациенту вопрос о наличии каких-то хронических заболеваний – нет, вроде бы ничем не болеет. Берешь тонометр – артериальное давление 220. Диагноз налицо: это так называемые «гипертонические» язвы Морторелла. Но чаще все не так очевидно, и для постановки диагноза, уточнения природы язвы и определения правильной тактики лечения требуется время и целый ряд исследований.
Так как же отличить венозные язвы? Казалось бы, очевидный ответ – это язвы на фоне серьезной венозной патологии. И это, конечно, не «сеточки» и «звездочки», а либо выраженный многолетний варикоз, либо последствия перенесенного тромбоза глубоких вен. Я обращаю на это внимание с одной целью – подчеркнуть, что венозная язва не появляется без причины и внезапно. И когда доктор при наличии «небольшого» варикоза на консультации вдруг заводит речь о язвах, обычно он преследует цель информировать своего пациента о возможных последствиях игнорирования имеющегося расстройства здоровья. Конечно, отнюдь не все «носители» варикоза приходят к такому осложнению. По различным данным – не более 5–7 %. Но для тех, у кого это осложнение развилось, совершенно неважно, в большую или малую статистику они попали. Кроме того, следует понимать, что с возрастом распространенность тяжелых форм венозной недостаточности растет. Так, если в общей популяции язвы голеней встречаются с частотой менее 1 %, то у пожилых это уже около 8 %, а большинство из них – венозные. Самое важное – это предотвратимое, управляемое осложнение.
Как не надо лечить язвы
Самое главное – лучше избегать самолечения. Самолечение часто приводит к постепенному увеличению размера язвы, ухудшению состояния кожи вокруг язвы, развитию местных аллергических реакций на применяемые препараты и вещества, формированию антибиотикорезистентности у населяющей язву флоры.
Венозная язва не появляется внезапно: это осложнение, которое при своевременном лечении можно было предотвратить.
Если в интернете выполнить поиск по запросу «язва голени при варикозе лечение», то мы получим колоссальное количество рецептов, основанных как на применении лекарственных средств, так и на так называемых народных. Приведу небольшой пример: «При появлении язв на ногах применяют общее и местное лечение. Местное лечение заключается в подборе безопасного медикаментозного препарата в форме геля и мази. Препарат должен обладать регенерирующими и антибактериальными свойствами. Стимулировать кровоснабжение, газообмен и питание тканей». И после подобного введения обычно в тех или иных комбинациях следуют «венозные» препараты, антибиотики, витамины, а также букет из местных средств, начиная от антисептиков, заканчивая препаратами со сложным составом, и т. д., и т. п. Вроде бы все логично и даже научно. Но это только для поверхностного взгляда. Что такое «питание» тканей? Почему мы решили, что язва – это некое нарушение питания и его коррекция приведет к заживлению? Да нет, язва – это не нарушение питания. Это активный и даже агрессивный воспалительный процесс. Но это не то воспаление, которое блокируется известными всем «противовоспалительными средствами» вроде ибупрофена. Примитивизация понимания тех процессов, которые определяют формирование язвы, и использование таких примитивных взглядов для «придумывания» лечения и приводят к появлению бесполезных и даже вредных рецептов. Более того, понимание биохимических и патогенетических механизмов развития язв не требуется для определения эффективного лечения. Эффективное лечение выявляется в клинических исследованиях. В отсутствии таковых – как согласованное мнение экспертов по конкретному вопросу. Нам нужно опираться не на рассуждения о патогенезе язвы, а на средства с доказанной эффективностью в лечении.
Пройдем по основным заблуждениям и стереотипам в отношении венозных язв.
Заблуждение 1. Нужны антибиотики, а для их правильного применения нужен посев с поверхности язвы для идентификации микробов и их чувствительности к антибиотикам.
На самом деле микробы, живущие на поверхности язвы, не виноваты в ее появлении и развитии. На язве (как и на коже) не может не быть микробов. Живущие на поверхности язвы микробы просто пользуются комфортными для них условиями. Борьба с этими микробами никаким образом не ускоряет заживления язвы, напротив, применение антисептиков может оказывать цитотоксический эффект, то есть мешать развитию новых клеток, затягивающих язвенный дефект. Антибиотики нужны тогда, когда есть клинические признаки инфекционно-воспалительного процесса в зоне язвы. Тогда да – нужен и посев, и определение чувствительности, но такое активное воспаление мы встречаем нечасто. К слову, если мы видим в конкретной клинической ситуации необходимость в применении антибиотика – он должен быть назначен системно (обычно в виде таблеток), а не в виде местного средства. Доставить в очаг инфекционного воспаления нужный препарат в нужном количестве с помощью местного средства – задача малореальная.
Самостоятельное лечение язвы с беспорядочной сменой местных средств часто приводит лишь к увеличению ее размеров и ухудшению состояния кожи вокруг нее.
Заблуждение 2. Язву нужно очищать перекисью водорода. Язву полезно подсушивать фукорцином или другими «красителями». Мыть язву нужно хозяйственным мылом.
