Если бы специальность «флеболог» существовала формально, то был бы определен какой-то перечень навыков и умений, обязательных для флеболога. В отсутствие формальных требований мы ориентируемся на некое «среднее» мнение профессионального сообщества. На сегодняшний день в отечественной флебологии принято, что флеболог сам проводит ультразвуковое исследование и владеет всеми малоинвазивными технологиями, особенно методами термооблитерации вен (лазерная или радиочастотная). Самостоятельное выполнение УЗИ – необязательный, но важный профессиональный навык. При планировании лечения именно с помощью ультразвукового исследования определяются «источники» варикоза и особенности расположения варикозных вен. Врач как бы составляет «карту варикоза» и определяет, что и каким методом лучше скорректировать. Конечно, лучше карту составлять по тому, что видел сам, а не по чьему-то описанию. Исключение – если врач по УЗИ тоже специализируется по венам и постоянно работает бок о бок с флебологом. Если же для врача УЗИ ультразвуковое исследование вен – скромная часть общей диагностической работы, ошибки неминуемы.
Ультразвуковое исследование вен, как уже говорилось выше, не всегда требуется для постановки диагноза при заболеваниях вен и лимфатической системы. Однако для дифференциальной диагностики и планирования лечения оно необходимо почти всегда. В «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» предлагается отображать результат ультразвукового исследования в виде графической схемы. Это очень наглядно и удобно – сразу виден источник патологического выброса крови (рефлюкса), путь его распространения и дренирования. Наличие в заключении флеболога графической схемы косвенно говорит о компетентном, грамотном подходе к диагностике и планированию лечения.
Итак, результатом вашего визита к флебологу должно быть выданное заключение со сформулированным диагнозом, предлагаемым лечением и схемой или протоколом ультразвукового исследования.
Есть еще несколько «флагов», на которые можно ориентироваться.
Профессионал должен выяснить, что именно вас беспокоит или чего вы опасаетесь, а также чего вы хотите добиться в результате лечения. Позиция и предпочтения пациента должны самым существенным образом влиять и на стратегию (например, надо ли вообще что-то делать с выявленными проблемами), и на тактику (чем и как лечить). Например, есть ряд ситуаций, когда можно поставленную задачу решить очень мягко и недорого, но не очень надежно в долгосрочной перспективе, а можно использовать для решения этих задач более надежные, но при этом и более «жесткие» и дорогие методы. И немало пациентов скажут в таких ситуациях доктору: «Нет, мне не надо вот это дорогое и технологичное, я понимаю перспективы, давайте сделаем так, как вы рассказали в первом варианте, ну а если через пять лет там что-то расклеится – приду лучше повторно и опять проведу коррекцию».
Очень простой флаг: ультразвуковое исследование должно быть проведено стоя. Или, если пациенту тяжело стоять, – сидя. Главное – в вертикальном положении. Оно может быть дополнено осмотром определенных вен в горизонтальном положении, но базис все же – стоя. Лежа в большинстве случаев мы смотрим тазовые вены и вены в брюшной полости. Однако обычно нужно посмотреть и вены нижних конечностей, оценить наличие в них патологических «сбросов» крови, а это нужно делать в вертикальном положении. Вообще-то это правило проговаривается и в «Российских рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний вен», и в международном консенсусном документе по ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей от 2005 года, и в большинстве других отечественных и зарубежных руководств по венозной проблематике, однако оно повсеместно нарушается. А обусловлено это правило результатами специально проведенных исследований, которые показали появление значительного количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении ультразвука вен конечностей в положении лежа.
И еще один из флагов, которые заставляют меня насторожиться, – это «дежурные», стандартные назначения. Во флебологии это обычно:
– «венотоник» внутрь;
– мазь наружно;
– трикотаж.
По большому счету, такой «комплект» полезен только для пациентов с хронической венозной недостаточностью, а их меньшинство. На практике же этот набор выдается подавляющему большинству тех, кто обратился к врачу по поводу предполагаемого заболевания вен.
Доказательная медицина и флебология
Оптимальное лечение, по современным представлениям, опирается на научные доказательства, опыт врача и предпочтения пациента.
Научные доказательства
Современная медицина ориентирована на то, что в основе клинической практики должны лежать качественные научные данные. Ее стали называть «медицина, основанная на доказательствах», или «доказательная медицина». Раньше медицина была скорее «наблюдательной». Наблюдая, подмечая закономерности и рассуждая, ученые выстраивали теории о происхождении и развитии болезней и придумывали способы их лечения. И эффективность и безопасность лечения они оценивали тоже по своим наблюдениям. Например, известный врачеватель XVI века Марианус Санктус считал, что варикоз развивается после беременности и у тех, кто «слишком много стоит перед королем», а гениальный врач и хирург того же столетия Амбруаз Паре – что варикоз связан с беременностью и путешествиями. В наши дни наблюдательность тоже имеет большое значение. Очень показательный пример – относительно недавнее появление нового эффективного метода лечения младенческих гемангиом. Около 10 лет назад какой-то внимательный специалист заметил, что на фоне назначения детям с различной сердечно-сосудистой патологией бета-адреноблокаторов (пропранолол) наблюдается активный регресс младенческих гемангиом. До этого открытия основные методы лечения таких образований (терапия стероидами, облучение, использование цитостатических препаратов, хирургическое иссечение, лазерная или криодеструкция и подобные) характеризовались высокой вероятностью развития системных побочных эффектов или оставляли стойкие косметические дефекты. Подмеченная закономерность на наших глазах произвела революцию в лечении младенческих гемангиом, и за относительно короткий период времени бета-блокаторы стали «золотым стандартом» их терапии благодаря высокой эффективности и безопасности. Однако это исключительно редкая история, а подмеченный эффект был многократно проверен в клинических исследованиях. Наблюдения и рассуждения, наверное, должны лежать в основе так называемой народной медицины, но такой подход неминуемо и часто приводит к ложным выводам, он медленный и неповоротливый и не может соперничать с современной системой изобретения, проверки и производства лекарственных средств и технологий лечения. Возможно, поэтому в наше время произошла подмена «народной медицины» индустрией продажи средств, не имеющих к медицине никакого отношения. Результатом этой подмены и запроса на «натуральные» лекарства стал бесконечный океан безумных рецептов «лечения» любых заболеваний (в том числе заболеваний вен, конечно) средствами, которые неизвестно кем и неизвестно откуда берутся и наводняют информационное пространство. Рецепты противоварикозных салатов, «бобровая струя», уксус, скипидар, мыло, глина, соль и сода – все, что можно найти на полках продовольственных и строительных магазинов, все идет в ход. И все это, конечно, рецепты с вековыми традициями, кропотливо выработанные некими безвестными народными бабушками и дедушками, потомственными травниками, целителями и прочая, и прочая, и прочая. Воинствующее невежество и мракобесие, прикрывшись ширмой «народной медицины», находило, находит и, видимо, всегда будет находить своих последователей.
