Небольшие венозные язвы обычно хорошо поддаются стандартному лечению. Одна из сложных проблем – обширные и длительно не заживающие язвы. Иногда пациенты ходят с открытыми язвенными дефектами годами. В таких ситуациях хорошие результаты демонстрирует так называемая shave-терапия с аутодермопластикой. Шейв-терапия, конечно, никакая не терапия, а самая настоящая хирургия – это способ подготовки зоны расположения язвы к пересадке кожной заплатки. Shave в переводе с английского – «бритье», «брить». При этой процедуре специальным инструментом в буквальном смысле «сбриваются» измененные ткани в язве. Затем на очищенное таким образом основание пересаживается тонкая «заплата» – тонкий лепесток кожи, срезанной той же «бритвой» с бедра пациента. Бедро заживает как обширная ссадина, а место расположения язвы – за счет приживления «заплатки».
А можно ли было предотвратить?
Если говорить о язвах, вызванных варикозной болезнью, то такое осложнение можно назвать управляемым. Варикозная язва развивается от варикоза. Нет варикоза – нет «варикозной» язвы. Если избавиться от варикоза и патологических выбросов крови до развития трофических расстройств, мы предотвратим их формирование. Никто из тех, кто носит варикозную язву, не родился с этим нарушением. Они многие годы, и даже десятилетия, «носили» свои варикозные вены. Не имели возможности пройти лечение? Избегали его по разным причинам? Не повторите этот путь, современные технологии позволяют устранить варикоз очень деликатными, необременительными методами и тем самым предотвратить возможное развитие в будущем тяжелых расстройств.
Сложнее с язвами вследствие посттромботического синдрома, то есть после перенесенного тромбоза глубоких вен. Состояние венозного русла после тромбоза значительно менее управляемо, хуже поддается коррекции. Даже если коррекция доступна (например, стентирование участка сужения просвета вены), ее проведение уже не гарантирует от развития или прогрессирования трофических расстройств.
А нужно ли было предотвращать? (чай, не двадцать лет)
Нередкая ситуация на приеме у флеболога. Пациентка в возрасте, даже в приличном возрасте. Варикоз много лет, даже несколько десятилетий. На прием дама пришла по настоянию дочери: та и врача нашла, и консультацию оплатила, и очень уговаривала. Вот пациентка и пришла, но делать что-то с венами совершенно не собирается. «Доктор, – говорит она, – я с этими венами полжизни прожила и не от них помру. Мне осталось-то всего ничего…» Ну что ж, это аргументированная позиция. Но проходит буквально пара лет (а они не проходят, а буквально мелькают как одно мгновенье) – и пациентка возвращается уже с язвой. В таких случаях думаешь, что, возможно, все же стоило что-то сделать. Конечно, это не значит, что нужно кидаться с шашками наголо на любой варикоз у пациента любого возраста и состояния здоровья. Но сам по себе возраст ни в коем случае не является препятствием провести какую-то коррекцию венозных нарушений для защиты от тяжелого осложнения. Нужно только хорошенько все взвесить, сформулировать цели лечения и выбрать те методы и тактику, которые позволят достичь цели с учетом особенностей конкретной ситуации: возраст, сопутствующие заболевания, индивидуальные требования к эстетике, надежности или низкой травматичности вмешательства. Зачастую, если нужно максимально минимизировать вмешательство, можно обойтись вообще нехирургическим методом – склерооблитерацией в том или ином ее виде.
Часть V. Мифы и заблуждения
На флебологическом приеме можно услышать самые невообразимые мифы о заболеваниях вен вообще и варикозе в частности. Наверное, мифотворчество в том, что касается здоровья и медицины, – естественный процесс. К сожалению, мифы не безвредны – они порождают необоснованные страхи, ограничения в жизни, уводят больных от эффективного лечения и могут приводить к ненужным и даже вредным назначениям. Разберем наиболее распространенные и устойчивые мифы и стереотипы.
Вены и контрацептивы
Один из устойчивых стереотипов – контрацептивы вредны для вен. Это не совсем так, точнее, совсем не так. Я сформулирую и немного раскрою два основных положения об «отношениях» между контрацептивами и венами.
1. Многие контрацептивы, в частности КОК, повышают риск венозных тромбозов.
2. Контрацептивы не способствуют появлению или прогрессированию варикозного расширения вен или телангиэктазов (венозных «сеточек»).
Если кто-то хочет серьезно самостоятельно разобраться в этом вопросе, то лучше всего обратиться к очень хорошо проработанному руководству «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции». Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» ВОЗ, 4-е издание, 2009. На английском языке есть более свежее издание, 2015 года, но оно не содержит радикальных отличий.
Итак, по первому положению. Когда применение КОК опасно и нежелательно в связи с повышением риска венозных тромбоэмболических осложнений? Это ряд состояний:
• Текущий ТГВ или ТЭЛА.
• Перенесенный ТГВ или ТЭЛА.
• Большая хирургическая операция с длительным ограничением подвижности.
• Длительное ограничение подвижности, требующее нахождения в инвалидном кресле.
• Некоторые тромбофилии.
• Вторичный синдром Рейно с повышенным волчаночным антикоагулянтом в анализе крови.
• Возраст старше 35 лет + курение. При таком сочетании прием КОК опасен, так как достоверно существенно повышает риск венозных тромбозов.
При этом большая хирургическая операция без длительной иммобилизации не является основанием для запрета приема КОК. Запрет на КОК не переносится автоматически на все средства контрацепции. Например, там, где нежелателен прием КОК, обычно допустимо применение прогестероновых, в том числе таблетированных прогестиновых контрацептивов. Кстати, на сегодняшний день комбинированный контрацептивный пластырь и кольцо приравниваются по рискам развития венозных тромбозов к КОК. А вот распространенная внутриматочная система с выделением левоноргестрела применима во всех «флебологических» ситуациях, за исключением текущего тромбоза. При текущем остром венозном тромбозе безопасно применимы только медьсодержащие внутриматочные средства. Хочется подчеркнуть, что наличие варикозных вен не является противопоказанием к приему КОК! Запрет на КОК после перенесенного тромбоза не является абсолютным. Если КОК назначается не с целью контрацепции, а для решения некоторых лечебных задач, баланс польза/риск может быть в сторону применения КОК. Кто должен определять выбор контрацептива и оценивать риски его применения, в том числе в отношении развития венозных тромбозов? Конечно, гинеколог. Я с некоторым недоумением встречаю ситуации, когда гинеколог направляет пациента к флебологу или сосудистому хирургу для решения вопроса о возможности приема КОК из-за наличия варикозного расширения вен. В таких ситуациях мне приходится советовать искать специалиста, который все особенности назначения контрацептивов оценивает сам.
