На этом можно было бы закончить описание СБН и ночных судорог, если бы не одно но. Оба эти состояния включены в список «венозных» симптомов в последнюю редакцию международного консенсусного документа по венозной симптоматике, разработанного и опубликованного в 2016 году под эгидой Европейского венозного форума. Однако странная ситуация. В описании СБН в этом документе говорится, что на сегодняшний день не выявлено ассоциации между СБН и наличием заболеваний вен или их тяжестью. А включили его в перечень потому, что в одном небольшом и не очень впечатляющем исследовании было показано некоторое облегчение СБН после склеротерапии варикозных вен. Примерно то же самое говорится и о ночных судорогах. В одном популяционном исследовании вроде бы была связь судорог с каким-то невнятным рефлюксом в глубоких венах, а в другом – не найдено никакой связи с болезнями вен. Заключение я бы сформулировал так. Да, наверное, синдром беспокойных ног и ночные судороги могут быть спровоцированы серьезным заболеванием вен с выраженной венозной недостаточностью, но это казуистические случаи. В основной же массе два этих довольно мучительных состояния к заболеваниям вен отношения не имеют.
Вены и каблуки
Очередной миф, на котором бы хотелось остановиться, – вред каблуков. Среди десятков тысяч медицинских исследований, опубликованных в международной базе данных PubMed, можно найти только три по поводу влияния высоких каблуков на состояние вен. Все три исследования очень маленькие, и во всех исследуются некоторые специфические физические показатели. Однако состояние вен напрямую не оценивается, нет реальной оценки изменений венозной системы при регулярном ношении обуви на высоком каблуке. И нет никаких оснований утверждать, что измеряемые в исследованиях параметры действительно повлияют на вены. Но даже в этих исследованиях данные очень противоречивы. В исследовании из Германии от 1979 года гемодинамика «в группе каблука» как бы немного ухудшилась, в исследовании из Бразилии от 2006 года – улучшилась, а в исследовании от 2012 года – опять ухудшилась. Все это очень ограниченные косвенные данные, на которых можно строить гипотезы для будущих исследований, но которые не могут являться основанием для утверждений о вреде каблуков для состояния вен. Поэтому в рекомендациях профессиональных сообществ о вреде каблуков не говорится. Например, в одном из крупнейших руководств по заболеваниям вен и лимфатической системы от Американского венозного форума на 830 страниц нет ни одного упоминания об обуви на высоких каблуках. Я не вижу оснований ограничивать высоту каблука ни в целях профилактики развития заболеваний вен, ни при уже имеющемся варикозе. Проблемы от высокого каблука скорее связаны с нерациональной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат, и многое в ощущениях от такой обуви зависит просто от привычки к ней и от «дозирования» использования.
Опасно ли летать?
Риски развития проблем с венами при перелетах на слуху у многих. Речь идет не о варикозе, а о самостоятельном заболевании – тромбозе глубоких вен. В какой-то момент времени (в пятидесятые годы) было замечено, что у некоторых людей после длительного перелета (например, трансатлантического) развивался тромбоз глубоких вен. Поначалу развитие этого состояния связывали именно с перелетом, но затем стало понятно, что провоцирующим фактором является не сам полет, а длительное вынужденное малоподвижное положение. Феномен получил название «синдром экономического класса». В последующем предположение подтвердилось и появилось название «синдром путешественника». Итак, на сегодняшний день под «синдромом путешественника» речь идет о развитии тромбоза глубоких или поверхностных вен нижних конечностей в длительном перелете или поездке. При этом неважно, есть варикоз или нет.
Что такое длительный перелет? Четкой границы, конечно, нет. Перелет продолжительностью менее 4 часов для людей без дополнительных факторов риска можно считать безопасным. Перелет продолжительностью 6–7 часов уже ассоциирован с повышением риска тромбозов, и чем дольше полет или поездка, тем выше становится этот риск. Очевидно, что для человека с выраженной склонностью к тромбозам (тромбофилией) даже непродолжительный перелет может стать триггером, пусковой кнопкой тромбообразования.
Как защититься от такого грозного осложнения в путешествии? Если нет дополнительных факторов риска, то вполне достаточно соблюдать весьма простые правила.
• Избегать обезвоживания. Это не значит, что нужно усиленно пить. Ни в коем разе: лишняя жидкость быстро отфильтруется почками и заставит вас судорожно искать ближайшую уборную. Так можно существенно осложнить себе путешествие. Лишней жидкости не нужно, достаточно иметь питье в доступности и пить по необходимости, когда появляется желание.
• Периодически выполнять упражнения для ног, например сгибания/разгибания в голеностопных и коленных суставах, изометрические сокращения икроножных мышц.
• Если есть возможность – не лениться и периодически прогуливаться по салону. В одном из исследований на данную тему все пассажиры, у которых случился тромбоз, сидели не у прохода.
• Воздержаться от алкоголя и приема седативных средств.
Хорошими мерами защиты являются компрессионный трикотаж или специальное устройство для миостимуляции (портативный прибор, который подвешивается на голени и с помощью легких разрядов тока вызывает рефлекторные сокращения икроножных мышц). Если у вас есть дополнительные факторы риска тромбозов или вы сомневаетесь в этих вопросах, идите на очную консультацию к флебологу. Для людей с повышенным риском тромбозов описанные меры могут быть недостаточны, нужно использовать лекарственные препараты. Оптимально – инъекция низкомолекулярных гепаринов перед полетом. Применение аспирина для предотвращения тромбозов путешественников малоэффективно, лучше на аспирин не полагаться.
Возможно, дело не только в долгом вынужденном пассивном положении. Я встречал подобные эпизоды венозных тромбозов у профессиональных водителей. Возможно, что длительное монотонное напряжение (например, при дальнем перегоне) ничем не лучше вынужденного положения. Поэтому в длительных автомобильных поездках я предлагаю те же меры профилактики тромбозов, что и для перелетов, как пассажирам, так и водителю.
Часть VI. Лимфедема (лимфостаз)
Не буду начинать с банальностей о том, что такое лимфедема и загружать страницы балластом информации про этиологию, патогенез и эпидемиологию. О какой бы лимфедеме ни шла речь, лечение примерно одинаковое. Различаются, скорее, эффективность и прогноз. Поэтому давайте коротко о самом главном. Но сначала хочу обратить внимание: по лимфедеме существуют международные рекомендации, причем аж два серьезных документа. Первый – рекомендации Международного общества лимфологии (ISL: International Society of Lymphology), второй – Международного общества флебологии (IUP: International Union of Phlebology). Принципиальных различий в этих документах нет, но по своему построению, структурированности, подробности и подаче материала мне больше нравятся рекомендации от общества флебологов.
