Рис. 7. Лимфедема
Что можно увидеть в диагнозе по лимфедеме и какое это имеет значение
Приведу пример диагноза: первичная лимфедема tarda левой нижней конечности 2-й степени.
В формулировке мы видим термин «первичная». Используется общее упрощенное деление лимфедемы на «первичные» и «вторичные». Первичные – развившиеся без явного провоцирующего фактора, раньше еще использовались термины «эссенциальная» и «идиопатическая». Вторичные – вызванные «внешним» повреждением лимфатической системы (опухоли, травмы, локальное облучение тканей – любые воздействия, нарушающие функции или повреждающие лимфатические узлы или протоки). Вторичные лимфедемы, особенно на фоне злокачественного новообразования, сложнее в лечении. Далее мы видим термин tarda. Здесь применено общепринятое деление лимфедем по возрасту возникновения: врожденная (от рождения до 2 лет), praecox (читается как «прэкокс» – развившаяся в возрасте от 2 до 25 лет), tarda (тарда, развившаяся в возрасте от 35 лет). В настоящее время эти термины можно считать устаревшими, так как от такого деления лимфедемы ничего не зависит, это классификация ради классификации. Кроме того, всегда возникает вопрос, куда относить пациентов с лимфедемой, развившейся в интервале 25–35 лет. Однако термины все еще широко применяются. И последнее: указана 2-я степень лимфедемы. Вообще систем стадирования лимфедемы много, была даже попытка создать для лимфедемы систему, похожую на классификационную систему для вен CEAP (я описывал ее в разделе по хроническим заболеваниям вен). Пока эта попытка к успеху не привела, в основном используется деление на три (1, 2 и 3) или четыре (0, 1, 2 и 3) степени (стадии). В основе такого стадирования – выраженность отека и его динамика за сутки. Есть отек, но полностью проходит за время ночного отдыха – 1-я степень. Не проходит до конца за время сна – уже 2-я степень. Есть нарушения кожного покрова (папилломатоз, грибковые изменения, трофические расстройства и т. п.) – 3-я степень. Введение в практику 0-й степени очень спорно, имеет скорее научное, чем прикладное значение.
Итак, диагноз обозначает характер лимфедемы и степень ее выраженности.
Как надо лечить лимфедему
Правильное лечение
Компрессия, компрессия и еще раз компрессия. Компрессионная терапия лежит в основе лечения лимфедемы вне зависимости от ее происхождения и степени выраженности. Комплекс мер по лечению лимфедемы на Западе называют decongestive lymphatic therapy или combined physical therapy, что можно перевести как «комплексная противоотечная терапия» или «комплексная физикальная терапия». Устоявшегося русскоязычного термина нет. Такие наименования лечения подчеркивают его ключевую цель – устранить отек и суть методов. Под физикальным имеется в виду воздействие специалиста. Например, специалист выполняет массаж или бандажирование конечности.
Лечение лимфедемы можно разделить на две фазы: активная (начальная), когда мы стараемся добиться максимального регресса отека, и поддерживающая – стараемся закрепить и сохранить достигнутый результат. В активную фазу главным лечебным мероприятием является ручной массаж, в поддерживающую – компрессионный трикотаж или регулируемые компрессионные системы (пару слов о них скажу ниже). Линия лечения простая: руками (массаж) убрать отек, между процедурами ногу бандажировать (чтобы отек не успевал вернуться), после регресса отека для сохранения результата подобрать и начать применять компрессионный трикотаж.
Перечислю компоненты современного лечения лимфедемы по фазам.
Активная фаза:
• Уход за кожей
• Ручной (мануальный) лимфодренирующий массаж (МЛД)
• Многослойный компрессионный бандаж
• Дозированные упражнения
Поддерживающая фаза:
• Уход за кожей
• Лимфодренирующий массаж «по требованию»
• Компрессионный трикотаж короткой растяжимости (чулки, рукава)
• Лечебная физкультура
Любимая многими врачами и пациентами перемежающаяся пневмокомпрессия, когда на конечность надевается надувной «сапог» или рукав и ручной массаж заменяется пневматическим массажем, к сожалению, не может заменить ручной массаж. Пневмокомпрессия может не применяться вообще или использоваться как вспомогательный компонент лечения.
Обычный ручной лимфодренирующий массаж уменьшает отек и является самой эффективной процедурой при лимфедеме.
Лимфодренирующий массаж – ключевая процедура в компрессионной терапии лимфедемы. Нередко заявляется, что лимфодренирующий массаж – это некий особый массаж, который должен выполняться по определенной методике, с «прогреванием» зон расположения лимфатических узлов и тому подобными суперхитростями. Это абсолютная чепуха. Такие заявления ни на чем не основаны и нередко тесно переплетены с псевдонаучными рассуждениями о силе и частоте колебаний тканей при выполнении массажа. Никакие особенные методики массажа при лимфедеме не имеют ни экспериментального, ни клинического обоснования. Качественный лимфодренирующий массаж – это регулярное, деликатное воздействие по изгнанию отека из конечности, обеспечивающее ежедневный регресс отека, что можно легко контролировать измерением окружности конечности. Критерий эффективности выбранной интенсивности воздействия простой: уменьшилась окружность после сеанса – хорошо, нет – можно попробовать увеличить интенсивность или продолжительность воздействия. В овладении лимфодренирующим массажем нет никаких существенных особенностей в сравнении с овладением обычным массажем. Требуется только терпение, практика, деликатность и желание помочь пациенту.
Если в интернете в поисковой системе набрать запрос «лимфодренирующий массаж», то мы увидим шквал предложений такого массажа в косметологии. Предлагается срочно заняться проведением «лимфодренажных» процедур при дряблости кожи и мышц, избыточном весе, усталости в ногах, отеках любой локализации и происхождения, «целлюлите», «наличии избыточной жидкости в организме», «общем ослаблении иммунной системы», «плохом состоянии кожи, морщинах и плохом цвете лица», плохом кровообращении, нарушении работы внутренних органов и т. д., и т. п. Список можно продолжать бесконечно. Список применим к любому больному или совершенно здоровому человеку. Очевидно, что речь не идет о лимфедеме, пациенты с лимфедемой в подобных клиниках не нужны. Нет, им нужны здоровые люди, которым можно будет чистить несуществующие шлаки, устранять несуществующий целлюлит и проводить нехитрые и бессмысленные процедуры под маркой дренажа лимфы и всеобщего и всецелого омоложения и оздоровления. Показание к проведению лимфодренирующего массажа одно: наличие лимфатического отека, то есть весьма серьезного синдрома. Критерий эффективности один: уменьшение этого отека.
