Непроизвольные движения глаз позволяют видеть мир целостно. Мы не замечаем этих движений, но именно они компенсируют недостатки нашего глаза.
Рефлекс на близь
Для детского офтальмолога более важен рефлекс на близь – он обеспечивает слаженную работу глаз на любом расстоянии. В офтальмологии он называется так потому, что его проявления отмечают при фиксации на объектах на близком расстоянии. Когда вы смотрите вдаль, зрительные оси глаз установлены параллельно друг другу, а когда разглядываете что-то, расположенное рядом, зрительные оси сходятся. Рефлекс на близь включает в себя:
1) Увеличение кривизны хрусталика из-за сокращения цилиарной мышцы при аккомодации на близь.
2) Схождение зрительных осей. (Такой процесс офтальмологи называют конвергенцией, а расхождение – дивергенцией.)
3) Сужение зрачка. Это увеличивает глубину фокуса на близком расстоянии.
Рефлекс на близь запускает механизм развития аккомодационного косоглазия. Аккомодация способствует отклонению глаза в сторону носа (сходящееся косоглазие) или виска (расходящееся косоглазие), отсюда и название. Дальнозоркость, особенно высокая, создает напряжение для аккомодации в детском возрасте. (В книге есть глава, где обсуждается отличие дальнозоркости от близорукости.) Напряжение аккомодации при дальнозоркости избыточно при взгляде вдаль и еще более избыточно при взгляде вблизи. В ответ на избыточное напряжение аккомодации растет напряжение конвергенции (движение глаз к носу). Оно может быть настолько сильным, что послужит пусковым механизмом для развития сходящегося аккомодационного косоглазия. В таких случаях (а также для полного исправления дальнозоркости) врачи назначают очки – самый важный способ и основа лечения. Очень часто в очках глаза у детей с косоглазием на фоне дальнозоркости выравниваются. Это связано с тем, что нивелируется первый этап формирования – рефлекс на близь.
Бывает, что аккомодация не включается в полном объеме, и тогда тонус мышц, которые ведут к содружественному движению глаз к носу, ослабевает. В таком случае может возникать расходящееся аккомодационное косоглазие, оно часто бывает при близорукости, потому что это заболевание предполагает наиболее расслабленную аккомодацию, но может быть и без нее.
Ношение очков при косоглазии
Очки нужно носить постоянно. Перерывы ведут к тому, что глаза ребенка никогда не расслабляются и изображение на сетчатках обоих глаз нечеткое, в такой ситуации может не создаваться условий для нормальной его фиксации обоими глазами.
Нужно предупредить родителей о том, что после начала ношения очков косоглазие может быть более выражено, когда очки не надеты. Это связано с тем, что теперь ребенок, привыкший носить очки и не имеющий напряжения аккомодации, сняв их избыточно напрягается, более выраженно, чем до того, как были выписаны очки, и это можно рассматривать как нормальную реакцию.
Рис. 19. Аккомодационное (сходящееся) косоглазие. Очки полностью расслабляют аккомодацию, и глаза становятся ровно
Как мы видим мир
Давайте представим себе, что можно использовать глаза как камеры наблюдения и просматривать то, что видят другие люди. Сейчас таких технологий нет, но мы просто фантазируем.
В популярном сюрреалистическом фильме «Быть Джоном Малковичем» герои фильма получили доступ к голове известного американского актера и начинают видеть мир его глазами, то есть все, что он делает и куда смотрит. Зрители тоже перемещаются в голову актера и видят все, что наблюдает Джон Малкович. Они не могут управлять его волей, только лишь наблюдать. Подобные сюжеты есть и в других фильмах. Если бы кадры этого фильма были реальны, перед нами предстала бы немного другая картинка.
Как мы помним, человеческий глаз видит четким только центр изображения; все, что попадает на периферию сетчатки, воспринимается смазанным и менее детальным. Как зритель, я за приоритет художественного замысла над точностью и никаких претензий к замечательному фильму не имею. Но давайте представим, какую картинку мы получили бы, если бы видеоинформация поступала прямо с глаз, как с камер наружного наблюдения.
Периферическим зрением мы не смогли бы прочесть даже крупные вывески. В жизни мы двигаем глазами, и мир кажется четким в любой точке пространства. Только мы подумали о чем-то, находящемся рядом с нами, как мозг уже установил центры сетчаток на этот объект. Но если бы была возможность вывести видимое изображение на монитор, оно вряд ли нам бы понравилось.
Мы не смогли бы даже определить границы изображения. То есть ограниченное монитором изображение уже не передает естественного видения глазами. Мозг отключает наше внимание, и мы не замечаем границы видимого изображения. Это очень сложно передать в кино. В фильме «Быть Джоном Малковичем» границы видимого его глазами были очерчены черным фоном. Снимки, сделанные камерой, обычно прямоугольной формы, и можно легко показать их границы. Какой формы были бы снимки, видимые глазами? Это сложно определить, поскольку границы видимого изображения скрыты от сознания. У меня нет идей, как передать этот феномен в фильме с точки зрения ощущений Джона Малковича.
Тем не менее при обследовании пациентов офтальмологи постоянно определяют границы видимого глазом. Если мы не видим их, то и не осознаем их изменения, и, если они происходят при каких-то заболеваниях, это должен определить врач. Определение полей зрения – метод, позволяющий врачу очертить его границы. Поля зрения могут сужаться, например при глаукоме, и мы этого действительно не замечаем. (При глаукоме повышенное внутриглазное давление воздействует на зрительный нерв, в результате страдают его волокна, что проявляется прогрессирующим сужением полей зрения.) Не замечаем настолько, что поле зрения становится трубчатым, и в этом случае пациент становится очень осторожным в движениях, чувствует некоторую неловкость, но может долго не понимать, чем это вызвано. В современных клиниках поля зрения определяют при помощи специальных приборов – периметров.
Рис. 20. Измерение полей зрения с помощью статической компьютерной периметрии
Суть метода: поместив голову внутрь прибора и глядя прямо, пациент должен нажимать на кнопку джойстика, если периферическим зрением увидит диоды в сфере прибора, загорающиеся в случайном порядке. После исследования компьютер вырисовывает границы поля зрения и возможные выпадающие участки.
Мы забыли, что у Джона Малковича два глаза и оба, будем надеяться, абсолютно здоровы. Что это меняет? Изображения глаз проецируются на воображаемый экран и чуть сдвинуты относительно друг друга, при этом предметы в пространстве сдвинуты по-разному в зависимости от того, насколько далеко они отстоят и на сколь близкое расстояние направлен взгляд. Примерно такую картинку мы видим, когда включаем телевизор в режиме 3D, а очков не надеваем. Добавьте к этому, что картинка четкая только по центру, а периферия размыта совсем. Я рад, что в фильме автор решил не передавать все физиологические особенности, ограничившись художественным замыслом.
