Острота зрения. Рефракция
Чтобы легко обсуждать многие вещи, описанные в этой книге, необходимо дать определение термину «острота зрения». Это основное понятие, используемое офтальмологами для оценки зрительных функций. Острота зрения – это разрешающая способность глаза. Нормальной остротой зрения принято считать такую его разрешающую способность, при которой он может различить две разные точки при угловом расстоянии между ними в одну угловую минуту (градус – это 60 угловых минут).
Картинки, знаки и буквы, с помощью которых офтальмологи проверяют остроту зрения, называются оптотипами. Они сделаны так, чтобы человек легко их узнавал, и каждая их часть соответствовала определенной разрешающей способности глаза. Ранее оптотипы печатали на бумаге и проверяли с определенного расстояния. Сейчас они проецируются проекторами на стену или показываются на высококонтрастных мониторах.
Бумажные таблицы – самые неудобные: для работы с ними нужно соблюдать определенное расстояние, а следовательно, кабинет офтальмолога должен быть соответствующего размера. Обычно бумажные таблицы помещают в деревянный ящик со стеклянными бортами и лампой. Такой ящик называется аппаратом Ротта. Он обеспечивает хорошо подсвеченный ровный фон. Офтальмолог показывает указкой отдельные оптотипы и просит их назвать.
Проекторы и экраны удобны тем, что позволяют не зависеть от размеров кабинета и могут применяться практически в любом помещении. Переключая пультом, врач может показывать по одному оптотипу, что исключает запоминание.
Острота зрения – основной параметр, когда речь идет о проблемах со зрением. Однако сами методики определения и получаемые значения всегда имеют большую долю условности.
На разных оптотипах могут быть разные показания остроты зрения. Детям предлагаются картинки, но понятны они не всем. Доктор выбирает те, которые ребенок может распознать. Обычно в наборе есть простые и сложные картинки. Детям трудно сосредоточиться и долго удерживать внимание. К тому же они совсем не заинтересованы в результате. Нужно быть мягким и настойчивым. Иногда из-за того, что доктор не уделил должного внимания невнимательности ребенка, определяется заниженная острота зрения.
Для ребенка, особенно маленького, определение остроты зрения – скучный труд. Сначала стоит показать ему картинки, которые он будет называть. Возможно, даже с близкого расстояния. Не следует говорить ребенку: «Если не видишь, так и скажи». Это приведет к тому, что он будет так говорить даже тогда, когда незначительное напряжение позволило бы разглядеть картинку. У маленьких детей проверка остроты зрения ограничена по времени просто из-за того, что теряется внимание.
Детей дошкольного возраста не следует контролировать по буквам, даже если они умеют читать: выбор из большого количества вероятных оптотипов более сложен. Конечно, букв в наборе не 32, а около шести, но ребенок не знает этого. Родители же зачастую хотят похвастать, что ребенок знает буквы, а это усложняет прием. Если ребенок хорошо ответил по картинкам и еще согласен нас терпеть, можно перейти к другим оптотипам. Однако необходимо помнить, что маленький ребенок в любой момент может просто отказаться отвечать по картинкам, а это важное исследование для офтальмолога.
Пользуясь случаем, прошу родителей приводить детей к офтальмологам отдохнувшими и в хорошем настроении. Постарайтесь максимально позитивно настроить ребенка.
Острота зрения обозначается дробями. В России, странах бывшего СССР и некоторых других – десятичными, на Западе – простыми.
1,0 – нормальная острота зрения. Это условно принятая величина. В большинстве случаев острота зрения у здоровых людей выше 1,0 и может быть 1,2, 1,5 и нередко 2,0. Кабинеты, в которых я работаю, ограничены определением остроты зрения 2,0.
Как мы говорили, острота зрения – относительная величина, она определяется при максимальном контрасте черных оптотипов на белом фоне. Оптотипы имеют разную степень узнаваемости: важно расстояние между ними в строке – слишком близко расположенные различаются хуже.
Простые оптотипы и ограниченный выбор вариантов ведут к более высоким показаниям остроты зрения.
Острота зрения отражает работу центральной части сетчатки, проводящих путей и зрительной коры. Это длинный путь от фоторецепторов до затылочной доли головного мозга. При любом поражении на этом пути острота зрения может снижаться.
Поскольку время осмотра ребенка ограниченно, офтальмологи начинают проверку остроты зрения с полной коррекцией и могут полностью игнорировать ее без таковой. Это важный момент: родители детей часто беспокоятся, почему доктор проверил зрение с коррекцией и не пытается это делать без нее.
При аномалиях оптики только острота зрения с коррекцией помогает убедиться, что центральная часть сетчатки и проводящие пути функционируют нормально; без коррекции она, скорее всего, заведомо хуже и ее значения не дают никакой полезной информации.
Так, у пациента с близорукостью –3,0 четкое зрение возможно (см. главу о близорукости) на расстоянии 1 метр / 3 = 33,333 см, то есть всё, что дальше, проецируется на сетчатку нечетко. Какой смысл проверять остроту зрения без коррекции? Повторюсь, важна каждая секунда терпения ребенка, особенно у маленьких детей, иначе придется выполнить лишь самые необходимые тесты.
Если острота зрения ниже 0,2, такое состояние принято называть слабовидением.
Оптика глаза
Как мы помним, по строению глаз человека похож на фотокамеру: передняя линза – роговица, вторая – хрусталик. С одной стороны роговица открыта внешней среде, с другой она находится в контакте с внутриглазной жидкостью, называемой водянистой влагой. Этот факт может быть важным при рассмотрении оптических свойств глаза. Так, коэффициент преломления зависит от того, с какими средами он контактирует. Например, при нырянии в воду с открытыми глазами оптическая сила глаза значительно отличается от таковой на суше, поскольку роговица контактирует не с воздухом, а с водой. Это важно учитывать людям с разными оптическими аномалиями при обсуждении ныряния с открытыми глазами (в этом случае рефракция глаза сдвигается в сторону дальнозоркости). Роговица называется так, потому что она жесткая и очень прочная, практически не меняет своей преломляющей силы. Это особенность млекопитающих. У птиц роговица может ее менять, и они используют ее в процессе аккомодации.
Вторая линза, хрусталик, способна менять форму, увеличивая оптическую силу глаза. Сокращение цилиарной мышцы ведет к тому, что ослабевают цинновы связки, крепящиеся к краям хрусталика, который увеличивает кривизну благодаря своим эластическим свойствам.
С возрастом хрусталик теряет эластичность, его способность менять форму снижается. Из-за этого многие люди испытывают проблемы со зрением на близком расстоянии и после 40 лет покупают очки для чтения.
Такое состояние называют пресбиопией, или старческой дальнозоркостью. Поскольку 40 лет – вовсе не старость, название это почти не используется. К дальнозоркости оно отношения не имеет, иногда называется непрофессионалами так, потому что для коррекции используются очки со знаком плюс.
