Атропин – единственный препарат, активно обсуждаемый сейчас в офтальмологическом мире как средство для стабилизации миопии. Атропин в дозировке 0,01 % показал свою эффективность в многочисленных исследованиях, и используется как основная стратегия в некоторых странах для лечения миопии. Пока что это самое мощное средство для стабилизации близорукости.
Тренажеры, витамины, физиопроцедуры в лечении прогрессирующей миопии бесполезны и не должны использоваться в современной офтальмологии. К сожалению, в странах бывшего СССР такие рекомендации встречаются, как и популярное применение капель – аналогов адреналина. В мировой офтальмологии все это не используется, о чем, увы, не информируют родителей маленьких пациентов, делая назначения.
Аккомодация
Аккомодация – это способность глаза настраивать зрение на разные расстояния.
Механизм аккомодации у человека основан на том, что линза-хрусталик меняет свою кривизну под воздействием цилиарной мышцы, и глаз увеличивает оптическую силу. Интересно, что, несмотря на то что этот механизм изучен и легко наблюдается на практике, среди непрофессионалов существует целое движение, которое придерживается других взглядов на механизм аккомодации. Этот пример будет разобран в главе, где обсуждается методика Уильяма Бейтса.
Хрусталик – подвижная линза в глазу. Она может менять свою преломляющую силу. При напряжении оптика глаза может сдвигаться в сторону близорукости, так происходит фокусировка на близкое расстояние. Благодаря хрусталику мы в ограниченных пределах постоянно меняем преломляющую силу глаза. Хрусталик может компенсировать слабую дальнозоркость, и человек может не замечать ее.
С возрастом способность к аккомодации снижается. Хрусталик теряет свою эластичность, объем его движений снижается – затрудняется зрение на близком расстоянии, что людям с близорукостью может быть совсем незаметно. Такое состояние называют пресбиопией, или возрастной дальнозоркостью, но суть не в этом. Дальнозоркость не возникает, просто снижается возможность к аккомодации. Многие люди считают, что с возрастом близорукость исчезнет. Непонятно, на основании чего складывается такое мнение, но встречается оно очень часто. Это не так. С возрастом снизится способность к аккомодации, и если у вас близорукость, можно этого не заметить. Если ее нет, скорее всего, понадобятся очки для близи.
Рефракция может незначительно меняться в зрелом возрасте, что связано с изменениями в хрусталике, однако в большинстве случаев они незначительны.
Аккомодация с помощью хрусталика – лишь один из возможных видов аккомодаций в животном мире. Животные могут использовать совсем другие механизмы и даже сочетать их. Птицы, например, имеют еще и роговичную аккомодацию, которая у некоторых видов весьма значительна: кто-то меняет размер глаза, кто-то имеет разные рецептивные поля для различных расстояний. Уверен, мы еще не знаем всех вариантов.
Аккомодационный рефлекс и косоглазие
Существует рефлекс на близь, называемый также аккомодационным. Он заключается в том, что при попадании отраженного от объекта света на сетчатку глаз возникает увеличение кривизны хрусталика, за счет сокращения цилиарной мышцы сужается зрачок и глаза сдвигаются в сторону носа (это называют конвергенцией). Для движения глаз в сторону носа специальные мышцы напрягаются так, чтобы глаза были симметрично сфокусированными на близко расположенном объекте. Мышцы, отклоняющие глаза в стороны, в этот момент расслабляются. Эти движения и представляют собой суть процесса конвергенции. Чем ближе расположен объект фиксации, тем более выражены все три процесса. У маленьких детей при дальнозоркости напряжение аккомодации становится избыточным, что может быть причиной сходящегося косоглазия.
Оно чаще возникает у детей старше четырех месяцев, может быть более выражено при взгляде вблизь, не вызывает двоения. При сходящемся косоглазии на фоне дальнозоркости хорошо помогают вовремя назначенные очки, это основа лечения. Я сторонник того, чтобы очки выписывались рано, до возможного возникновения косоглазия.
Аналогичные процессы лежат в основе расходящегося аккомодационного косоглазия.
Какую дальнозоркость стоит исправлять у детей?
Дальнозоркость (гиперметропия) ведет к постоянному напряжению аккомодации. Чем выше степень дальнозоркости, тем более выражено напряжение, что может привести к риску развития сходящегося косоглазия.
Дальнозоркость может также вести к амблиопии (ленивому глазу). Если изолированная амблиопия из-за гиперметропии легко лечится, то косоглазие всегда более серьезная проблема. Поэтому имеет смысл обсудить, какую именно степень гиперметропии стоит исправлять с целью профилактики косоглазия.
Оказывается, существуют очень разные точки зрения даже среди детских офтальмологов.
Факторы риска
Наибольшая степень дальнозоркости встречается в детском возрасте, затем она уменьшается.
Такой процесс носит название эмметропизация. Пока пренатальные (дородовые) факторы риска высокой степени дальнозоркости достоверно не выявлены. Однако риск выше, если кто-то из родителей имеет гиперметропию выше нормы или есть родные братья и сестры с таким заболеванием.
Эзотропия и гиперметропия
Очевидно, что профилактикой сходящегося косоглазия заниматься нужно. Но случается, что мнения по поводу того, стоит ли выписывать тому или иному ребенку очки при разной степени дальнозоркости, неоднозначны.
Существуют исследования, которые показывают, что сходящееся косоглазие встречается чаще, если дальнозоркость выше +3,25 диоптрии. Еще чаще косоглазие возникает в группе с такой же рефракцией и разницей в рефракции выше 0,5 диоптрии.
Отдельные исследователи утверждают, что риск сходящегося косоглазия существенно выше даже при дальнозоркости более 2 диоптрий.
Так, например, при анализе случаев косоглазия выявлено, что при гиперметропии от 2,0 до 3,0 диоптрий риск содружественного косоглазия выше в девять раз по сравнению с эмметропией; кроме того, риски значительно повышаются с каждой диоптрией гиперметропии. Так, например, риск развития сходящегося косоглазия в 180 раз выше при дальнозоркости +5,0 диоптрий по сравнению с дальнозоркостью 0,0 – (+)1,0 диоптрий. Мнение, что нужно выписывать очки детям, у которых гиперметропия выше 2,0 диоптрии, встречается все чаще.
Работа «Аномалии рефракции и содружественное косоглазие», опубликованная в Nature, ссылается на ранее проведенные исследования и указывает, что риски сходящегося косоглазия в разы больше, если гиперметропия составляет больше 2,0 диоптрий по сравнению с рефракцией 0–1,0 диоптрии. Риск сходящегося косоглазия выше в 218 раз по сравнению с эмметропической рефракцией при гиперметропии выше 5,0 диоптрии.
Эти данные дают важную информацию: недокоррекция дальнозоркости очками лишь снижает риски косоглазия.
Развитие зрения
Ленивое зрение
Когда мы говорили об эволюции зрения, обсуждали, что именно можно считать зрением.
