При невозможности выполнить какую-либо из упомянутых пластических операций можно прибегнуть к образованию искусственного сочленения на продолжении челюсти, всегда впереди рубца. Это так называемая Эсмарховская операция, изобретение которой, впрочем, приписывается Esmarch’y несправедливо: Esmarch высказал мысль о возможности такой операции в 1858 г.; итальянский же хирург Rizzoli сделал эту операцию в 1857 г. Исторический ход развития идеи о ней представляется в следующем виде: впервые высказал эту идею Berarcl в 1838 г., а американский хирург Carnochan еще раньше Rizzoli напал на мысль о возможности устранить смыкание челюстей с помощью искусственного сочленения на челюсти при следующем обстоятельстве: однажды, пытаясь раскрыть рот при анкилозе нижней челюсти, он нечаянно переломил челюсть; перелом дал возможность раскрыть рот и даже производить произвольные движения нижней челюстью. Это случайное явление и навело Carnochan’а на мысль предложить искусственное разделение челюсти для образования нового сочленения. Область показаний для этой операции довольно ограничена: ее можно производить лишь тогда, когда рубцовое сведение находится только с одной стороны, или вообще при таких условиях, когда, заложив искусственный сустав впереди препятствия, мы не исключаем отправления если не всех, то по крайней мере некоторых из жевательных мышц.
Теперь перейдем к рассмотрению третьей категории причин, вызывающих смыкание челюстей; причины эти даны в патологических процессах, протекающих в самом сочленении нижней челюсти. В сочленении нижней челюсти, как и во всяком другом суставе, могут развиваться разные воспалительные процессы – synovitis serosa, purulenta, deformans и fungosa s. granulosa. Последствием этих воспалительных процессов могут быть такие изменения в тканях, которые способны вызвать расстройство отправления. Так, оплотнение в тканях связочного аппарата – то в виде соединительнотканного образования, то в виде окостенения – может произвести совершенную неподвижность челюсти. Иногда воспалительный процесс в сочленении развивается последовательно за страданием надкостницы и скелета; изменения последнего тоже могут быть причиной неподвижности нижней челюсти. Если заболевает одно сочленение, то все-таки происходит смыкание челюстей, хотя противоположное сочленение и сохраняет нормальное строение. И нужно заметить, что при весьма продолжительном смыкании челюстей здоровое сочленение не теряет способности восстановления подвижности. Положение это верно до известной степени; оно оправдывается в тех случаях, когда страдание сочленения развивается позднее, в периоде окончания роста скелета. Если же расстройство в отправлении сочленения обнаруживается рано, в детстве, то оно может повлиять на рост нижней челюсти, и такое влияние обнаружится преимущественно на развитии сочленовного отростка. Расстройство в росте нижней челюсти после анкилоза ее, развившегося в детском возрасте, наблюдали Humphry и iMaas. Ankylosis maxillae inferioris вследствие поражения суставов челюсти наблюдается сравнительно нечасто. Случайно мы имели возможность наблюдать в настоящем году 2 больных с подобным развитием анкилоза нижней челюсти; оба случая были наблюдаемы в факультетской клинике одновременно и параллельно. Наблюдение это представило возможность изучить и отметить некоторые анатомо-патологические явления, которые лежали в основании анкилоза; о них мы скажем ниже. Теперь же перейдем к вопросу о лечении тех видов смыкания челюстей, при которых причина неподвижности заключается в сочленении нижней челюсти. При помощи пассивных движений можно восстановить иногда подвижность нижней челюсти, если анкилоз произошел вследствие лишь незначительного оплотнения окружающих сустав тканей, в том случае, разумеется, когда это оплотнение способно разрешиться. В большинстве же случаев все попытки, направляемые к тому, чтобы разнять челюсти, остаются бесплодными; и поневоле приходится прибегать к оперативному пособию. Оно может состоять только в образовании нового искусственного сочленения, которое должно быть заложено наивыгоднейшим образом в смысле физиологическом. Всего легче можно разделить челюсть на протяжении ее горизонтальной части. Если ankylosis maxillae inferioris произошла вследствие страдания одного только сочленения, то, разделяя горизонтальную часть челюсти с противоположной стороны, мы получим подвижность челюсти и возможность жевать пищу, потому что сохранятся прикрепления жевательных мышц со стороны здорового сочленения. Но одновременное поражение обоих сочленений нижней челюсти встречается гораздо чаще, чем одного; следовательно, необходимо образовать искусственное сочленение на продолжении нижней челюсти с обеих сторон. Всего выгоднее и рациональнее образовать искусственное сочленение разделением шейки суставного отростка нижней челюсти. Если шейка разделена, то нетрудно извлечь оставшуюся суставную головку: тогда получится полная и вполне обеспеченная подвижность. Простое разделение шейки суставного отростка может окончиться сращением, и последует вновь смыкание челюстей. Если путем патологического процесса разрушаются головка и шейка суставного отростка, например при трибовидном воспалении сустава, то неподвижность челюсти сохраняется. Это клиническое наблюдение должно служить наглядным примером для подражания при наших хирургических пособиях; и уже, разумеется, образование искусственного сочленения в шейке сочленовного отростка (processus condyloideus) удовлетворяет всего более требованиям совершенного сочленения, потому что при этом сохраняется отправление всех жевательных мышц, за исключением только наружных крыловидных. Ниже мы опишем способ производства подобной операции, нелегко выполнимой, но все же возможной при нормальном соотношении частей скелета. Если же нормальное соотношение нарушено, если сочленовный отросток нижней челюсти остается недоразвитым, то выполнение операции затрудняется чрезвычайно. По необходимости придется в подобных случаях избрать другое место для заложения искусственного сочленения на продолжении нижней челюсти; всегда при этом следует иметь в виду необходимое условие – сохранить прикрепление хотя бы некоторых только жевательных мышц. Еще Dieffenbach предлагал разделять восходящие отростки нижней челюсти над углом ее и советовал производить это разделение помощью долота из полости рта. Такое разделение может дать подвижность нижней челюсти на короткое время, до образования мозоли; с образованием же мозоли возобновится смыкание челюстей, если причина его зависела от страдания в суставах. Поэтому диффенбаховский способ разделения нижней челюсти не должен быть применяем. Однако же этот способ показывает, что разделение восходящих отростков нижней челюсти, исключая отправление обоих височных мышц и наружных крыловидных, допускает весьма удовлетворительную подвижность горизонтальной части нижней челюсти: разнятие рта и жевание становятся возможными и совершаются удовлетворительно, разумеется, до тех пор, пока не восстановится смыкание челюстей после образования костной мозоли на месте разделения сочленовных отростков.
Поэтому, сделав поправку в способе Diffenbach’a, можно достигнуть удовлетворительной подвижности челюсти, если заложенное искусственное сочленение над углом нижней челюсти остается подвижным.
На представленном рисунке (см. рис.) изображено то состояние недоразвития сочленовного отростка, которое мы наблюдали в обоих наших случаях, причем у Петра Булычева оно выражено было с обеих сторон, а у В. Ал. П. только с левой стороны. Вследствие такого недоразвития incisura sigmoidea maxillae inferioris представляет меньшую и более плоскую дугу; край последней подходит близко к нижнему краю скуловой дуги; вследствие этого прогалина между краем полулунной вырезки восходящего отростка нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги представляется в виде узкой щели. Отделение надкостницы от задней поверхности сочленовного отростка в этом случае затрудняется в высшей степени; нельзя подвести под отросток цепочную пилу; приходится разделять шейку сочленовного отростка при помощи долота, причем необходимо позаботиться о том, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию.
