Дебют БА обычно так незаметен, что ни семья, ни пациент, как правило, не могут сказать, когда началось заболевание. Имеются данные, что преклинический период может длиться от 7 до 20 лет. Сначала забываются небольшие повседневные события, потом исчезают из памяти редко используемые имена. Условленные встречи забываются, вещи кладутся не на положенные места. Пациент задает много вопросов, при этом тут же забывает о том, что обсуждалось. Кратковременная память страдает намного больше, чем долговременная. Речь становится запинающейся, поскольку трудно вспомнить нужное слово. Это отмечается и при письме. Постепенно развивается стереотипность экспрессивной речи, она становится немодулированной. Сначала понимание слов кажется сохранным, однако пациент не выполняет сложных заданий из-за невнимания или забывчивости. Возникают трудности при проведении финансовых операций, нарушается система суждений, происходит потеря инициативы, появляется тревожность.
У больного теряется способность говорить полными фразами, происходит повторение заданных вопросов или повторяются обращенные к нему слова (эхолалия). Страдает способность к арифметическим действиям, развивается дискалькулия или акалькулия. К этим нарушениям присоединяются расстройства зрительно-пространственной ориентации: возникают трудности с парковкой машины, с одеванием, в дальнейшем не может найти дорогу домой в хорошо знакомом месте. В этот период пациенты не могут перерисовать простейшие геометрические фигуры, выполнить правильно тест рисования часов. Постепенно теряется навык обращения с определенными предметами, инструментами, пациент не может сам побриться, закрыть дверь на замок, при этом мышечная сила достаточная, выраженных координаторных нарушений нет: развивается идеаторная и идеомоторная апраксия. У больных появляются беспокойство, ажитация или инертность, безразличие. Больному становится трудно распознать лица близких людей, нарушается логическое мышление. Позже могут присоединяться бред, галлюцинации, что обычно служит причиной обращения к психиатру. В дальнейшем часто снижается аппетит, появляются трудности при глотании, наблюдаются потеря массы тела, инфекционные поражения кожи. Больные заторможены, сонливы, не узнают близких, не способны к общению, стонут, прикованы к постели.
В неврологическом статусе появляются выраженные симптомы лобной дисфункции с симптомами орального автоматизма (хоботковый, дистанс-оральный, назо-лабиальный, ладонно-подбородочный), с хватательным рефлексом; развивается недостаточность сфинктеров; формируется акинетическое состояние в сочетании с мутизмом. Авторы подчеркивают, что в начале заболевания кортико-спинальные и кортико-сенсорные функции, визуальная активность, поля зрения, движения глаз остаются относительно интактными. Выявление в этот период гемиплегии, гемианопсии и других очаговых симптомов свидетельствует о том, что диагноз БА не обоснован или что у пациента болезнь Альцгеймера осложнилась инсультом, опухолью головного мозга или черепно-мозговой травмой с формированием субдуральной гематомы. Эпилептические приступы не характерны для БА, выявляются только у 5 % больных. Анализируя клиническое течение БА, отмечают возможность развития относительно отграниченного нарушения функций ЦНС до манифестирования болезни в виде корсаковского амнестического синдрома (фиксационная амнезия, ретро-, антероградная амнезия, конфабуляции, эйфория), дисномии, визуопространственной дезориентации, паранойи и других личностных изменений. Именно дисномия, забывание слов, особенно собственных имен, часто становится причиной первого посещения невролога. Позже каждое предложение прерывается паузой и поиском необходимого слова, часто предложение остается незаконченным.
Для выявления дисномии предлагают тесты по называнию в течение определенного времени (например, одной минуты) слов, принадлежащих к определенной категории: домашние животные, фрукты, овощи и т. д. Пациенты с БА при таком тестировании дают только 3–4 ответа. В то же время невербальная память в этот период остается сохранной.
Следует помнить, что на ранних стадиях БА обычно не выявляются изменения на ЭЭГ, иногда увеличивается медленноволновая активность. МРТ головного мозга может выявить локальную атрофию областей, связанных с речевой функцией, памятью, особенно височных долей, гиппокампа, позднее обнаруживают расширение боковых и третьего желудочков, субарахноидальных щелей.
Считается, что диагностика вероятной БА, согласно современным критериям, может проводиться амбулаторно. Критерии диагноза вероятная БА включают обязательные признаки: наличие деменции, обнаружение нарушений не менее чем в двух когнитивных сферах или прогрессирование в одной когнитивной сфере, прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций (развитие нарушений речи – афазии, апраксии – нарушение двигательной активности, несмотря на сохраненные моторные функции, агнозии – невозможность распознавания или идентификации объектов при наличии нормального сенсорного восприятия), отсутствие нарушений сознания, манифестация болезни в возрасте от 40 до 90 лет, отсутствие системных дисметаболических расстройств или других заболеваний головного мозга, которые объясняли бы нарушения памяти и других когнитивных функций.
К дополнительным диагностическим признакам БА относят следующие: наличие прогрессирующих речевых расстройств в виде афазии; апраксии или агнозии, трудности в повседневной жизни или изменение поведения, наследственный анамнез БА, нормальные показатели при рутинном исследовании ликвора, отсутствие изменений или неспецифические изменения (увеличение медленноволновой активности) при электроэнцефалографии, признаки нарастающей церебральной атрофии при повторных компьютерной или магнитно-резонансной томографиях головы.
Кроме того, выделяют признаки, которые не противоречат диагнозу БА: периоды стабилизации симптоматики, симптомы депрессии, нарушения сна, недержание мочи, бред, галлюцинации, иллюзии, вербальное, эмоциональное или двигательное возбуждение, потеря веса; на поздних стадиях болезни – повышение мышечного тонуса, миоклонии, нарушение походки, эпилептические приступы, нормальная картина при нейровизуализации, необычное начало, клиническая картина или история развития деменции, наличие системных дисметаболических расстройств или других заболеваний головного мозга, которые, однако, не объясняют основной симптоматики.
В то же время описаны признаки, исключающие диагноз БА: внезапное начало деменции, очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, атаксия) в дебюте болезни. В последние годы особое внимание уделяется изучению уровня биомаркеров в цереброспинальной жидкости пациентов с БА (см. гл. 5). Полагают, что исследование этих субстратов, тесно связанных с патогенезом БА, будет способствовать ранней диагностике данного нейродегенеративного заболевания и позволит объективизировать оценку эффективности назначаемой терапии.
В практической работе врача следует учитывать рекомендации по диагностике болезни Альцгеймера в первичной медицинской сети [47]. Подчеркивается, что наличие жалоб самого пациента или его родственников на нарушение памяти и других интеллектуальных функций, на признаки очевидной дезадаптации больного в профессиональной деятельности и/или повседневной жизни должны заставить врача провести определенные действия. Они включают целенаправленный сбор анамнеза с вопросами, касающимися памяти, речи, ориентировки, письма, счета, выполнения привычных видов деятельности (например, игра в карты, ведение хозяйства, нахождение дороги в малознакомом районе города); выяснение у родственников в отсутствие пациента наличия психопатологических и поведенческих расстройств. Необходимо исключение депрессивного состояния и делирия, после чего проводится неврологический осмотр, как правило, не выявляющий на ранних стадиях болезни очаговой симптоматики, нейропсихологическое обследование: тестирование по КШОПС, тест рисования часов; минимальный набор лабораторных исследований (клинический анализ крови, гормоны щитовидной железы, биохимический анализ крови, исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию). Если после проведенного обследования и повторного нейропсихологического тестирования сохраняется подозрение на БА, пациента направляют на консультацию к специалистам. Так, в Московском регионе рекомендуется направлять таких пациентов в Научно-методический центр по изучению болезни Альцгеймера и относящихся к ней расстройств НЦПЗ РАМН, в геронтопсихиатрические клиники НЦПЗ РАМН и НИИ психиатрии МЗ РФ или на кафедру неврологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. При этом большое внимание уделяется дифференциальной диагностике БА и других деменций. Клинические проявления БА определяются особенностями патологического процесса.
