Патоморфологические данные у больных БАС свидетельствовали о фронтальной и темпоральной лобарной атрофии с нейрональной потерей, поверхностным линейным спонгиозом и широко распространенными тау-негативными, синуклеин-негативными интранейрональными включениями [375]. В патогенезе БАС большое значение придается нарушениям обмена нейромедиатора глутамата, повышенной активности NMDA-глутаматных рецепторов, ускорению процесса программированной гибели клеток (апоптоза).
Характер когнитивных расстройств у пациентов с БАС связан с преимущественным распространением нейродегенеративного процесса в зонах, ответственных за исполнительные функции, речь. Известно, что исполнительные функции являются высшими корковыми процессами, отвечающими за контроль и организацию познания. С ними связаны регуляция поведения, инициация ответа, мотивация, элементы функционирования памяти. При БАС нарушаются беглость речи и подбор слов, соответствующих определенной категории, поскольку последний требует быстрой генерации существительных или прилагательных, которая страдает у пациентов. По-видимому, для возникновения расстройств беглости речи имеет значение выявляемая у больных с БАС при отсутствии афазии и деменции абнормальная активация области Брока, центра моторной речи, по данным функциональной МРТ, при выполнении тестов по называнию имен [217]. У пациентов с БАС обнаружены выраженные расстройства внимания, нарушения памяти, ассоциированные с немедленным воскрешением чего-либо в памяти. Считают, что причина этого скорее в нарушении кодирования информации, чем в скорости забывания. Описаны поведенческие расстройства при БАС в виде апатии, раздражительности, беспокойства больше чем у половины больных.
Отдельно рассматривается западнотихоокеанская форма БАС, распространенная в трех эндемичных районах (остров Гуам, полуостров Кии в Японии, западное побережье Новой Гвинеи). Именно на острове Гуам описана гуамская болезнь, которая представляет собой сочетание БАС, синдрома паркинсонизма и деменции. Считается, что ведущую роль в патогенезе нейродегенерации у этих больных играют генетические механизмы.
Показано, что нарушение сна и гиповентиляция легких могут ухудшать когнитивные функции у пациентов с БАС. В связи с этим рекомендуют проведение курсов неинвазивной вентиляции с положительным давлением в течение шести недель и нормализацию сна у пациентов с БАС. Показано, что лекарственный препарат рилузол, препятствующий освобождению глутамата, обладает способностью несколько замедлять нейродегенеративный процесс у пациентов с БАС, удлиняя продолжительность жизни на 3–4 месяца [349]. Для коррекции когнитивных расстройств у пациентов с БАС предлагается использовать акатинол мемантин, который, являясь ингибитором глутаматных рецепторов, воздействует на одно из ведущих звеньев патогенеза БАС.
4.4. Деменция с тельцами Леви
Среди причин когнитивных нарушений при нейродегенеративных болезнях второе место по частоте после БА занимает деменция с тельцами Леви (болезнь диффузных телец Леви, ДЛТ). Патоморфологически данное заболевание характеризуется обнаружением телец Леви (специфических эозинофильных цитоплазматических включений в нейронах) в коре височных, лобных долей и в подкорковых структурах. Показано, что в большинстве телец Леви содержится агрегированный альфа-синуклеин. При этом отсутствуют или минимально выражены маркерные для БА изменения: сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубочки. При деменции с тельцами Леви выраженные когнитивные нарушения, имеющие флюктуации, сочетаются с ранним возникновением зрительных галлюцинаций (образы людей, животных), синдромом паркинсонизма. Такой пациент отличается амимией, монотонным тихим голосом, походка шаркающая, характерна поза со сгибанием в локтевых, коленных суставах, голова наклонена вниз. Установлено, что выраженный синдром паркинсонизма с ригидностью в мышцах конечностей, в аксиальных мышцах, выявлялся у 90 % пациентов с ДЛТ; почти у половины больных определялся тремор покоя; у трети обследованных выявлялись психотические изменения в поведении в виде эпизодов спутанности сознания, галлюцинаций, паранойи, что совершенно не характерно для БА, ФТД. При сравнении пациентов с ДЛТ и ФТД, имевших одинаковую степень выраженности деменции, у первых чаще выявлялись апатия и депрессия, которые больше снижали функциональную активность, чем наблюдавшиеся у вторых эйфория, нарушение понимания и лобная дисфункция. У пациентов с кортикобазальной ганглионарной деменцией синдром паркинсонизма, в отличие от больных с ДЛТ часто сочетается с апраксией, мозжечковой симптоматикой при отсутствии вегетативных нарушений, реже возникают галлюцинации. При назначении пациентам с ДЛТ препаратов, содержащих леводопу, проявления синдрома паркинсонизма уменьшались, однако иногда возникали делирий или галлюцинации. Пациенты с ДЛТ крайне чувствительны к нейролептическим препаратам, назначение которых приводило к выраженной спутанности сознания, нарастанию проявлений паркинсонизма и в ряде случаев к развитию злокачественного нейролептического синдрома. У некоторых больных наблюдалась ортостатическая гипотензия. При выполнении психометрических заданий больной с деменцией с тельцами Леви испытывает трудности при рисовании часов, геометрических фигур, узнавании предметов, изображенных на картинках. Приводим диагностические критерии деменции с тельцами Леви, разработанные П. Перри и соавт. (Р. Реrrу et al.) в 1995 г.
Критерии клинического диагноза деменция с тельцами Леви:
1. Облигатный признак – деменция. Выраженное нарушение памяти не обязательно имеется на начальных стадиях, но очевидно на развернутых. Характерно наличие «лобно-подкоркового» компонента деменции, например нарушение внимания, зрительно-пространственных способностей и др.
2. По меньшей мере два из следующих признаков необходимы для диагноза вероятной ДТЛ:
а) колебания выраженности когнитивных нарушений, внимания, тревожности;
б) повторяющиеся зрительные галлюцинации (подробные, детальные);
в) паркинсонические двигательные расстройства (не связанные с приемом нейролептиков).
3. Дополнительные диагностические критерии:
а) повторные падения;
б) преходящие потери сознания;
в) повышенная чувствительность к нейролептикам;
г) иллюзии;
д) галлюцинации других модальностей (незрительные).
4. Диагноз ДТЛ маловероятен:
а) при наличии связанной с перенесенным инсультом очаговой неврологической симптоматики или соответствующих изменений при визуализации мозга;
б) при выявлении каких-либо других поражений мозга или соматических заболеваний, достаточных для объяснения клинической картины.
В клинической практике имеются трудности в проведении дифференциального диагноза между ДЛТ, БА, прогрессирующим надъядерным параличом (ПНП), болезнью Паркинсона. В последние годы разрабатываются новые методы лечения пациентов с ДТЛ. Трудность состоит в том, что, когда у одного и того же пациента сочетаются проявления синдрома паркинсонизма и когнитивные расстройства, возникает вопрос: у больного ДТЛ с выраженным паркинсонизмом или имеет место болезнь Паркинсона с когнитивными расстройствами? В клинической практике при доминировании экстрапирамидной симптоматики обычно диагностируют болезнь Паркинсона с деменцией; назначают препараты леводопы или холинолитики, которые сами могут вызвать когнитивные нарушения. Если ведущими в клинической картине являются когнитивные расстройства, особенно с галлюцинациями, используют нейролептики, которые могут вызывать экстрапирамидную симптоматику и ухудшать состояние.
